细菌性阴道炎

第五节　细菌性阴道炎

一、细菌性阴道炎的命名及发病

细菌性阴道炎（BV）是阴道内的乳酸杆菌被另一组有特点的细菌所取代，同时伴有阴道分泌物性质改变的一组症候群，其病理特征无炎症病变和白细胞浸润。20世纪50年代首先在患者阴道分泌物中找到阴道加德菌，此后该病命名甚多，其中以阴道嗜血杆菌病或非特异性阴道炎为多，直至20世纪80年代中期被正式定名为细菌性阴道炎。

细菌性阴道炎是生育期妇女最常见的阴道感染性疾病。但其发病率在不同人群中有所不同，与性经历有关。在女大学生中，细菌性阴道炎发生率仅约4%，但在因下生殖道疾患去妇科就诊的女大学生中占15%。在性传播疾病的门诊中发生率更高，达33%～64.5%。

细菌性阴道炎是一个古老的疾病，对该病的描述可追溯到一个多世纪以前。但在历史上却几易其名，反映了人们对该病认识的曲折过程。最初，对凡是不由念珠菌、滴虫或淋球菌引起的阴道炎统称非特异性阴道炎，当时以为病原体是化脓性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌等。至1955年，Cardner和Dukers首先从细菌性阴道炎中分离出阴道嗜血杆菌，提出该菌为细菌性阴道炎的病原体，并命名为阴道嗜血杆菌阴道炎。但以后又发现所谓阴道嗜血杆菌有许多理化特征与真正嗜血杆菌不同，更可能属于棒状杆菌属，但电镜生化及DNA杂交研究反对这一观点。1980年，由Greenwood和Pickett提出阴道嗜血杆菌应为一种尚未归类的新菌属，并命名为阴道加德菌，以纪念Gardner对该菌的首次报道，本病也由此更名为阴道加德菌性阴道炎。

但是，本病的命名并未就此结束。随着研究深入，对本病的认识也深入。首先，当时Gardner认为阴道嗜血杆菌是细菌性阴道炎的惟一病原体，但以后发现细菌性阴道炎与多种细菌感染有关。除加德菌外，用定量培养和色谱分析方法可在细菌性阴道炎患者的阴道分泌物中找到类杆菌和消化链球菌，分别占70%和36%，显著高于正常妇女。用遗传探针或单克隆抗体免疫荧光检测等方法可测到细菌性阴道炎中有一种Mobiluncus细菌感染，约占16%。这是一种新杆菌属包括M.mulierist和Mcurtisii2个种，兼性厌氧，形态弯曲，能做螺旋样运动。除此以外，支原体也参与细菌性阴道炎发生。因此，细菌性阴道炎实际上是一种以加德菌、各种厌氧菌、Mobiluncus菌及支原体引起的混合性感染。其次，本病与一般淋球菌、滴虫及念珠球菌引起的阴道炎不同，局部炎症不明显，也无大量白细胞浸润，而且约有10%～50%的感染者无任何症状与体征，因此称之为阴道炎并不妥当。鉴于上述两点，国际上最近已基本取得共识，将本病命名为细菌性阴道炎，从而统一近一个世纪的命名。

细菌性阴道炎可通过性交传染。约50%的性乱妇女有此病；男性性伴侣常被传染，尿中常有加德纳杆菌，其尿液培养阳性率高达79.91%，精液中亦可培养出此菌。本病常与其他性病混合感染，易在性活跃的女性中流行。近几年我国此病的发病逐年增多。个别有性乱史的男性前列腺液中可找到此种细菌。患者表现为慢性前列腺炎的症状。如果性活跃的男子患前列腺炎长期不愈，应行前列腺液检查细菌性阴道炎菌。

二、病因及发病机制

细菌性阴道炎的病因主要是阴道内在性乳酸杆菌大量减少，同时伴有阴道加德菌、类杆菌属变形菌属及支原体的大量增殖。

该病为混合感染，尽管有上述病原学基础，但并非加德菌阳性者即为细菌性阴道炎，20%的正常妇女阴道涂片也可找到此菌。

寄生于阴道的细菌除自身相互制约外，其赖以生存的阴道内环境又受到各种因素的调节，与阴道菌群有关的阴道内环境包括阴道黏膜上皮、阴道液、阴道内酸性环境及过氧化氢浓度等。阴道液为由各种成分组成的混合物，其中液体成分包括宫颈黏液、阴道壁渗出液以及来自宫腔、输卵管与腹腔的液体，此外还有一过性的精液等，在阴道液中尚包含阴道上皮脱落细胞，寄生菌及其他产物、各种免疫活性成分，如吞噬细胞、抗体、补体及少量白细胞。影响阴道内环境的因素包括：

1.性激素　生育期女性的性激素呈周期性变化，月经期前后阶段体内低雌激素水平导致阴道内pH上升，有利于许多细菌生长。妊娠期间，受体内高雌激素影响，阴道内糖原合成增加。这种高雌激素高糖环境，加上妊娠本身的免疫抑制作用有助于念珠菌生长。妊娠期阴道内过氧化氢阳性乳酸杆菌相对不足，有利于加德菌及一些厌氧菌生长。因此尽管妊娠期阴道低pH环境，同样会发生细菌性阴道炎。外源性使用激素也可以影响阴道内环境，同样会发生细菌性阴道炎。外源性使用激素也可以影响阴道内环境，如替代治疗或口服避孕药。目前通用的各种口服避孕药剂量较小，一般影响并不显著。但也有报道口服避孕药可减少细菌性阴道炎发生。

2.避孕工具　各种阴道内隔膜避孕工具可直接影响阴道内环境。宫内节育器也可诱发细菌性阴道炎发生。一些杀灭精子的避孕软膏或海绵，因含有一种物质壬苯醇醚-9，对乳酸杆菌有毒性作用，使其产生过氧化氢减少，而有利于其他细菌生长。

3.性生活　精液本身可改变阴道液成分而影响阴道pH。流行病学资料表明细菌性阴道炎有与其他性传播疾病相类似的高危因素，主要发生于有性经历的妇女，而且与近期性伴侣数量显著相关。但相反资料表明，细菌性阴道炎也发生于处女，发生率达12%。病原学研究发现细菌性阴道炎发病更可能与内源性感染有关，而与性传播关系不大。因此，目前因性生活对阴道菌群的直接影响及细菌性阴道炎是否经性传播尚未定论，有待继续研究。

4.糖尿病　因患者糖代谢异常，阴道上皮细胞含糖原增加，阴道内pH下降，有利于念珠菌生长。

5.药物　许多种药物影响阴道内环境，引起菌群失调，如广谱抗生素、皮质激素、抗癌药物及免疫抑制剂等。

6.感染　虽然性生活本身对细菌性阴道炎直接作用不明显，但如妇女因性乱感染其他性传播疾病，如淋病、艾滋病、梅毒等，则其致病菌可直接干扰或通过作用于过氧化氢阳性乳酸杆菌，导致原有正常菌群失调。

三、诊断

根据上述特点，一般不难诊断。问题在于上述各种症状、体征包括在阴道分泌物中找到线索细胞，甚至细菌检查在正常人中也可见到，而单一病理和病原学检查又不能确诊，且该病病程较长，病原菌不易完全消灭，只是数量上的减少，并有自限性，都增加了诊断难度。若仅根据患者主诉来决定而不行显微镜检查，则有50%的患者漏诊。目前以涂片查到线索细胞，嗅味试验阳性，均匀一致的大量白带和阴道pH值升高为诊断主要依据。

1983年Amsel等提出了细菌性阴道炎的临床诊断，即具备下列4项中3项者可确诊细菌性阴道炎。

1.阴道分泌物较正常稀薄均匀。

2.阴道pH＞4.5（系厌氧菌产胺所致）。

3.鱼腥味的氨臭味试验阳性（将10%氢氧化钾1或2滴滴在阴道分泌物玻片上发出烂鱼般氨臭）。

4.阴道涂片400倍镜下找到20%以上线索细胞（该细胞为脱落的阴道上皮细胞，其边缘因大量菌体吸附而变暗，边界不清）。

如有阴道出血、近期性交、阴道冲洗、局部或全身用药2周者，则要推迟检查。(https://www.daowen.com)

Thomason研究指出，最好的方法是湿片找线索细胞，其次是嗅味试验。James等对流行病学研究结果认为，怀孕妇女即使有阴道毛滴虫，甚至伴有细菌性阴道炎的某些表现，但不一定能查到线索细胞，然而，一旦查到线索细胞，则强烈提示为细菌性阴道炎。其他方法如pH值，影响因素较多，单独使用，不够准确，即使pH＞4.5，其阳性预测值仅42.1%，但其阴性预测值较好，为94.2%。由于pH值测定简便，故可作为初筛手段，一旦pH＞4.5，再进一步行其他检查。

除上述临床诊断外，细菌学检查以及细菌产物的化学检查和酶学检查，也可作为辅助手段，由于技术复杂，确诊率不高，故尚未列入诊断标准，但其客观性强，必要时仍有一定价值。

四、治疗

治疗本病最理想的药物是仅作用于类杆菌属、加德菌以及人支原体和其他厌氧菌，而又不抑制乳酸杆菌的生长，不引起潜在性有害细菌的大量增殖，目前较肯定的药物是甲硝唑（灭滴灵）和克林霉素。

1.甲硝唑在体外试验并无抗菌作用，但用于患者确实有效，机制是其羟化代谢物有抑菌作用，并可消除厌氧环境，使之利于乳酸杆菌生长。用法：

（1）口服500mg，每日2次，7天为1个疗程，连续3个月疗程效果最好；

（2）每次200mg，置入阴道内，每日1或2次，7天为1个疗程；

（3）24小时缓释阴道栓剂，此法疗效有待进一步肯定。

甲硝唑近期治愈率可达98.8%，远期治愈率可达84%。该药副作用轻，一般不须停药，但动物实验有致癌和致畸作用，因此孕妇忌用。

2.克林霉素在体内、外试验，均证实有效，是临床上目前公认的除甲硝唑外另一有效药物，尤其适于孕妇。用法：

（1）每次300mg，每日2次，连服7天，有效率为94%（甲硝唑为96%）

（2）阴道内放置该膏剂，浓度为0.1%、1%、2%均有效，但以2%的浓度效果最佳。

克林霉素近期治愈率为93.5%，远期治愈率为89.7%，该药副作用有腹泻（3/49）、皮疹（1/49）和阴道刺激症，但均不严重，无须停药。过去曾认为氨苄西林也有效，但Duff最近研究发现该药与安慰剂组疗效无差别。

3.替硝唑，有抗原虫作用，与甲硝唑相似，血清半衰期较长，可作为甲硝唑的代用药。

4.氨苄西林：3.5g口服，每日1次，50%～65%有效。

5.局部用克林霉素有效果；定期用醋及水冲洗可缓解症状。

6.其他改善阴道内环境的方法：

（1）阴道内放置pH为3.5的乳酸胨5ml，连续7天，据报道效果可超过甲硝唑；

（2）1%的过氧化氢也可使部分病症消除。

7.配偶必须同时治疗。未经治疗的配偶可成为重复感染的来源。因为有50%以上的细菌性阴道炎患者的配偶是阴道加德纳杆菌的无症状带菌者。

8.中药治疗　普济消毒饮（《东垣试效方》）：黄芩、黄连、陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗各6g，连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷各3g，僵蚕、升麻各2g。本方疏风散邪，清热解毒。用于热毒蕴结，血热生风为患的瘙痒性疾病。如滴虫性阴道炎、真菌性阴道炎等。

五、治愈标准

目前尚未完全统一，较一致的看法是，治疗后4～7天复查：①白带正常；②阴道pH值＜4.5；③嗅味试验阴性。

关于男性性伴侣是否需要治疗处于争论阶段，总的看法是不必治疗。但细菌性阴道炎的确很容易经性交传播，故男方注意外阴清洁是必要的。目前认为，对无症状阴道加德纳菌携带者尚无治疗的根据。