病例3 B3型胸腺瘤
张杰
患者，男性，58岁，于2个月前出现胸闷，平卧时明显，与活动无关。当地医院CT示：前纵隔占位伴双侧胸腔积液，心包少量积液。术中所见：肿瘤侵犯右肺上叶、左无名静脉，与左侧纵隔胸膜粘连。行胸腺瘤切除+右肺上叶楔切+无名静脉成形术。
巨检特征：灰白、灰黄色肿块10 cm× 7 cm×4.5 cm，包膜不完整（图8-3-1），切面实性，质韧，肿瘤侵及周围肺组织（附楔切肺）。
镜检特征：部分区域肿瘤主要由椭圆形上皮细胞组成，但有些肿瘤细胞呈梭形并呈束状排列，肿瘤细胞间见一些淋巴细胞，低倍镜下组织构象与AB型胸腺瘤相近（图8-3-2、图8-3-3）。但在更多的区域，肿瘤主要由轻度异型、中等大小圆形或多角形上皮样细胞排列成巢状或片状（图8-3-4、图8-3-5），上皮细胞间见少量淋巴细胞混杂。可见明显的血管周围间隙（图8-3-6），并可见到肿瘤细胞沿血管周围间隙外周排列成栅栏状（图8-3-7）。
病理诊断：B3型胸腺瘤。
鉴别诊断：本例因部分区域肿瘤组织构象与AB型胸腺瘤相近，故要与AB型胸腺瘤鉴别。B3型胸腺瘤可见到一些淋巴细胞相对丰富区域，但绝大部分区域肿瘤细胞排列成片状，而且有明显的血管周围间隙，常可见到肿瘤细胞沿血管周围间隙外周排列成栅栏状的组织结构，这些是B3型胸腺瘤常见的组织构象。而AB型胸腺瘤（包括A型胸腺瘤）中血管周围间隙较少见，几乎见不到肿瘤细胞沿血管周围间隙外周排列成栅栏状的组织构象。
图8-3-1·肿瘤包膜不完整、切面实性、质韧，肿瘤侵及周围肺组织
图8-3-2·部分区域肿瘤细胞形成梭形细胞束排列，上皮细胞间见淋巴细胞
图8-3-3·低倍镜下部分区域肿瘤组织构象与AB型胸腺瘤相近
图8-3-4·示更多的区域，肿瘤细胞呈中等大小圆形或多角形上皮样细胞
图8-3-5·为图8-3-4的放大图
图8-3-6·肿瘤组织内的血管周围间隙
图8-3-7·肿瘤细胞沿血管周围间隙外周排列成栅栏状
点评
有一些B3型胸腺瘤需要与A型或AB型胸腺瘤鉴别，鉴别要点之一是B3型胸腺瘤生物学行为恶性度明显高于后两者，肿瘤通常包膜不完整，常侵犯周围脂肪组织或器官，而后两者通常有比较完整的包膜。另一鉴别要点是血管周围间隙和栅栏状组织构象以前者常见，而后两者很少能见到。