病例6 微结节型胸腺癌
张杰
患者，女性，56岁，7年前体检，影像学CT发现前上纵隔结节，最大直径0.6 cm。因结节逐年缓慢增大，行纵隔肿块切除术。
巨 检 特 征：肿 瘤1.2 cm×0.7 cm× 0.6 cm，切面灰白均匀，质地较软，有包膜。
镜检特征：在富于淋巴细胞的间质中见大小不等的上皮性结节（图8-6-1），结节内肿瘤细胞由圆形或卵圆形细胞组成，瘤细胞核圆形并呈空泡状，核染色质较粗，部分细胞核仁明显（图8-6-2、图8-6-3），可找到核分裂象（图8-6-4），在淋巴细胞的间质中可见具有生发中心的淋巴滤泡形成。
免疫组织化学显示，肿瘤细胞表达CK（图8-6-5）、CK19、P63及CK5/6，CD5及CD117阴性，在肿瘤细胞间及结节内可见TdT阳性的淋巴细胞（图8-6-6）。肿瘤间质内见大量CD20阳性的淋巴细胞（图8-6-7）。
EBER原位杂交检测：阴性。
病理诊断：胸腺微结节型胸腺癌。
鉴别诊断：本例需与微结节型胸腺瘤和胸腺淋巴瘤样上皮样癌鉴别。微结节型胸腺瘤细胞多数是由梭形肿瘤细胞组成（局部可有卵圆形肿瘤细胞），形态温和，一般不见有核仁及核分裂象。微结节型胸腺癌肿瘤细胞则有明显异型，核空泡状，染色质较粗，可见到核分裂象。值得注意的是，在低倍镜下见完全类似于微结节型胸腺瘤的组织构图，所以应注意在中高倍镜下观察肿瘤细胞的形态，以免误诊。淋巴瘤样上皮样癌肿瘤细胞通常弥漫性生长，有时肿瘤细胞与淋巴组织混杂，不易区别，而微结节型胸腺癌肿瘤细胞排列成为界线清楚、大小不等的上皮性结节；其次，微结节型胸腺癌的各类大小不等的结节内的肿瘤细胞间可见TdT或CD1a阳性的淋巴细胞。而淋巴瘤样上皮样癌没有这一特点。胸腺淋巴瘤样上皮样癌常可检测到EB病毒，而微结节型胸腺癌尚未见有EB病毒检测阳性的报道。
图8-6-1·在富于淋巴细胞的间质中见大小不等的上皮性结节
图8-6-2·低倍镜下见类似于微结节型胸腺瘤的组织构图
图8-6-3·瘤细胞呈圆形或卵圆形，核圆形空泡状，核染色质较粗，部分细胞核仁明显
图8-6-4 可找到核分裂象
图8-6-5·上皮性结节中的肿瘤细胞表达CK
图8-6-6·在结节内肿瘤细胞间可见TdT阳性的淋巴细胞
图8-6-7·肿瘤间质内见大量CD20阳性的淋巴细胞，但结节内肿瘤细胞间不见CD20阳性的淋巴细胞
点评
微结节型胸腺癌十分罕见，Moran等2012年报道5例有预后资料的病例，其中一例在诊断后21个月因此病死亡。目前认为该肿瘤生物学行为属低度恶性。该肿瘤在冰冻切片时易被诊断为微结节型胸腺瘤。鉴别诊断主要与胸腺淋巴瘤样上皮样癌区别，因后者预后明显差于本病。