第一节　血糖测定

第一节　血糖测定

临床实验室的血糖测定，检测的是血液中的葡萄糖含量（浓度），标本可以是全血、血浆或血清，血液可来源于外周静脉血、毛细血管血或动脉血。在手术中有时也取肝、胰的动、静血液测定血糖、血胰岛素等。这些标本由于来源于体循环（或肺循环）的不同部位，血标本中有无细胞成分等，测得的糖浓度有一定差别，如全血葡萄糖要比血清葡萄糖低15%～20%（主要由于血细胞容量不同所致）。在通常情况下，本节所指的血糖是指血清（或血浆）中的葡萄糖含量，通常以mmol／L（mg／dl）计。

一、血标本的收集

血标本来源可包括毛细血管血、静脉血或动脉血，由于组织利用葡萄糖和不同血细胞比容的影响，静脉血糖值低于毛细血管的血糖值，后者又低于动脉血糖值。儿童或取静脉血标本困难者，可取耳垂、手指的毛细血管血测定，但在寒冷、水肿和血管痉挛等情况下或在过度挤压组织时会混进许多组织液，影响微血管的血糖测定结果。静脉血浆和全血的测定结果略有不同，全血葡萄糖含量受血细胞比容的影响。因红细胞内葡萄糖被利用而含量低于血浆。如红细胞减少而比容下降，血糖数值可稍增加；比容增高，则结果相反。一般全血血糖比血浆低，临床上，一般以测定静脉血浆葡萄糖为标准。全血中的非葡萄糖类还原物质多于血浆，如用氧化还原法测定则可受影响。血标本采集后应即刻保藏于冰箱内，以免室温条件下血中葡萄糖分解（约每小时降低70mg／L），在4℃时每小时降低20mg／L，故在临床上应尽量立即或在1h内送检。

1．静脉血糖　一般从肘静脉取血，止血带压迫时间不宜过长，应在几秒钟内抽出血液，以免血糖数值不准，若用血浆或全血，将血样品放入含有枸橼酸钠及氟化钠混合物的试管中，以防止血液凝固及红细胞内葡萄糖的分解。血标本最好立即测定，若要过夜，须将血浆样品冷冻。

2．毛细血管血糖　一般从耳垂、手指或足趾由针刺取血。毛细血管血的成分与动脉血相近，其血糖含量在清晨空腹时与静脉血基本相符；而在进食糖类后2h内比静脉血高，因此时组织正在利用餐后升高的血糖。正常人口服葡萄糖100g后，毛细血管血和静脉血葡萄糖含量的差值为0．44～3．39mmol／L，平均1．33mmol／L。在服糖3h后一般两者差别很小，但也有报道空腹时两者的差别也很大（0～20mg／dl）。

3．全血与血浆血糖　因葡萄糖只能溶于水，红细胞含水量比血浆少，因此红细胞内的葡萄糖含量比血浆要低。而且红细胞又占据一定的容积，故全血糖含量受血细胞比容的影响。血细胞比容下降10%，血糖值增加0．17～0．22mmol／L；相反，如血细胞比容增高，测得的结果相反。若采用血浆则没有这种影响。用全血糖折算成血浆糖时，可将全血血糖数值增加15%。

4．血浆血糖与血清血糖　血浆血糖与血清血糖数值相等，但血浆血糖比血清血糖稳定。如用枸橼酸钠及氟化钠抗凝，则离心后血浆含有除血细胞以外的全部物质。当血浆通过自动分析仪时，纤维蛋白容易沉淀使管道阻塞。若用血清不会出现此种现象。在收集血清时，全血的凝固和血凝块收缩需2～3h，在此期间有30～40mg／L的血糖降解而损失。为避免这种损失，取血后应迅速冷冻。最好在30min内（最多不超过1h）离心取出血清。若用肝素或EDTA抗凝，血浆也要迅速离心，以减少糖自然降解所产生的误差。

二、血糖测定方法

1．硫酸铜或高铁氰化物还原法　原理是葡萄糖的醛基可使硫酸铜中的铜被还原为氧化铜，形成不同的颜色和沉淀，应用此法所测的血糖不完全是纯葡萄糖还原物，还受血液中其他还原物的影响，因此所测定值偏高，缺乏特异性，目前已被淘汰。

2．葡萄糖氧化酶法　利用葡萄糖与葡萄糖氧化酶之间的特异反应来测定葡萄糖浓度，此法只对葡萄糖有反应，特异性高是临床上常用的检查方法。

3．邻甲苯胺法　原理是利用氢氧化钡和硫酸锌使血浆蛋白沉淀时，也把血中绝大多数非糖物质及抗凝剂中的氟化物沉淀下来，所以不易出现假性过高或过低，结果较准确。由于此法毒性较大，临床上正逐渐被氧化酶法取代。

三、快速血糖测定

糖尿病控制与并发症试验（DCCT）及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的研究结果均认为血糖控制在理想范围可减少DM慢性并发症的发生，因此DM患者个体的血糖监测在治疗中相当重要。为方便患者，现在已生产了许多快速而取血量小的血糖仪。目前常用的有光感应型如Lifescan　Surestep、Accu－Chek　Instant和生物感应型血糖测定仪，这些方法均是将葡萄糖氧化酶固定在固相携带体上，如染料－试剂试纸条，这些试纸条含有支撑材料（如塑料制品）、色素或箔叶反射区以及纸或合成纤维的试剂区，可能还包括捕获层和分离层。通过反射光度计对产生的颜色进行测定，或者与颜色板进行比较求得结果。在阳电极下，通过电化学方法，同样可以检测过氧化氢，这种原理构成了某些分析仪的操作基础。通过使用负电荷氧电极，氧消耗量可作为葡萄糖浓度的量而被检测出来（Beckman葡萄糖分析仪）。葡萄糖氧化酶同样也被用于笔式或者卡式分析仪所使用的生物传感器试纸条上：有些介质和铁离子使电子穿梭于酶和下面的电极之间，因此在葡萄糖氧化中不再有氧的参与。这些血糖仪给血糖监测带来了革命性的改变，取血量少，患者自己可获取指尖毛细血管血液测定，出结果快（一般为1min）。但在操作过程中，如血滴太小易使测试结果偏低。晚近又推出了毛细血管吸引采血法，避免了采血量不等带来的误差。血糖仪检测血糖的结果一般较准确，可满足临床需要。王煜非用Medisense　Precision　QID检测的毛细血管血糖（CBG），静脉全血葡萄糖（VBG）浓度与葡萄糖氧化酶方法检测的静脉血浆葡萄糖（VPG）浓度进行了比较，发现当VPG＞11mmol／L时，CBG较VPG平均低7．7%～8．2%，VBG与VPG较为接近；而当血糖＜11mmol／L时，CBG与VPG较为接近，VBG平均较VPG高5．8%～9．1%；血量在5μl、10μl、30μl时血糖检测值完全一致，而血量在2μl时，仪器不启动，30s内追加第二滴血后仪器才启动，可显示准确的检测结果，表明这种血糖仪具有良好的准确性、重复性与稳定性。Brunner等比较了6种快速血糖测定仪（One　TouchⅡ，Glucocard　Memory，Precision　QID，Haemo　Cue，Aucutrend Alpha，Glucose　AnalyzerⅡ）的准确性能。在1　794份血糖标本的2．2～18．2mmol／L内测定，6种仪器的差异是值得重视的。血糖仪的优点是快速，也可反映血糖的变化情况，个人使用可准确反映血糖变化，但不能用来诊断DM或用于研究。

四、血糖检查的临床意义

1．空腹血糖　空腹血糖检查是发现和诊断糖尿病的一种方法。一般对尿糖阳性或尿糖虽阴性但有高度怀疑的患者，均需做空腹血糖测定。一般正常人空腹静脉全血血糖值＜6．1mmol／L，空腹静脉血浆血糖值＜7．0mmol／L。如果空腹静脉全血血糖≥6．1mmol／L，空腹静脉血浆血糖≥7．0mmol／L，经过2次重复测定结果相同，即可诊断为糖尿病。若空腹血浆血糖＞6．1mmol／L，但＜7．0mmol／L为诊断为可疑，需进一步做糖耐量试验检查。若空腹血浆血糖＜6．1mmol／L，并且重复几次结果仍＜6．1mmol／L，基本上可除外糖尿病。但是也有例外的情况，如在糖尿病早期，尤其是在饥饿状态下，空腹血糖可正常，只是表现为餐后血糖超过正常。所以对可疑病例，即使空腹血糖正常，也要检测餐后2h血糖，必要时做糖耐量试验，以明确诊断。

空腹血糖反映胰岛B细胞分泌胰岛素的能力。在不考虑胰岛素作用的其他影响因素条件下，若分泌胰岛素的能力不低于正常的25%，空腹血糖水平可正常或略高，血糖平均水平＜6．7mmol／L；在分泌能力不低于正常的40%时，空腹血糖一般可维持在6．7～12．8mmol／L；若空腹血糖＞12．8mmol／L，表示胰岛素分泌能力极差。

2．餐后2h血糖　餐后2h血糖测定是发现和监测糖尿病的重要方法。临床上有不少患者，空腹血糖不高，但餐后2h血糖明显增高，有助于发现并明确糖尿病诊断。另外，餐后2h血糖还是糖尿病病情监测的一个重要指标。

餐后2h血糖是指从进食第一口饭开始计时，至2h所测血糖值，正常人进食后2h血糖应恢复到空腹水平。如果空腹时进食一个100g的标准面粉馒头或75g无水葡萄糖，然后检测餐后2h血糖，此时的餐后2h血糖检查实际相当于是一种简化的口服葡萄糖耐量试验。由于这种方法较口服葡萄糖耐量试验抽血次数少，简单易行，易为患者接受，所以为临床上用于筛选和发现空腹血糖正常的糖尿病患者的最常用方法。

五、OGTT结果判断标准

为了使结果判断统一、可比，各国和各种DM组织都制订或规定了自己的评判标准。目前已广泛采用WHO　1980—1985年DM诊断标准和美国ADA（1997年）的DM诊断修订标准，但有些国家在此基础上，也做过一些小的修改。

（一）世界卫生组织（WHO，1980—1985年）诊断标准

空腹血糖（fasting　plasma　glucose，FPG）≥7．8mmol／L（140mg／dl）或OGTT　2hPG≥11．1mmol／L（200mg／dl）为DM；FPG＜7．8mmol／L，2hPG≥7．8mmol／L，但＜11．1mmol／L为糖耐量减低（IGT）；FPG＜7．8mmol／L并且2hPG＜7．8mmol／L为正常糖耐量（normal　glucose　tolerance，NGT）。有DM典型临床症状，FPG或2hPG只要一项达到上述标准则可诊断为DM；若无典型DM状，则需2次实验室异常值达到上述标准方可诊断为DM。

（二）1997年美国DM协会诊断标准

1．空腹血糖≥7．0mmol／L。空腹状态定义为至少8h内无热量摄入。(https://www.daowen.com)

2．有DM症状，并且随意血糖≥11．1mmol／L。随意血糖是指就餐后任意时间的血糖值，典型的DM症状是多尿、多饮、多食和消瘦。

3．OGTT　2h血浆葡萄糖（PG）≥11．1mmol／L。OGTT仍然按WHO的要求进行。

符合上述标准之一的患者，在次日复诊仍符合3条标准之一者即诊断为DM。FPG≥6．1mmol／L（110mg／dl），但＜7．0mmol（126mg／dl）定义为空腹葡萄糖异常，FPG＜6．1mmol／L为正常空腹血糖（NFG）。

从1997年ADA的诊断标准看，主要是修改了空腹血糖的判断标准，其目的是为了纠正旧的诊断标准中空腹血糖和糖负荷后2h血糖值在诊断中的分离问题，并鼓励和推动使用更简单并同样准确的空腹血糖来诊断DM。许多资料表明，FPG≥7．8mmol／L，如行OGTT检查，则几乎所有患者的2h血糖≥11．1mmol／L。相反，既往无DM而2h血糖≥11．1mmol／L的患者中仅1／4的FPG≥7．8mmol／L。同样，较多研究发现，FPG　7．0mmol／L、2h血糖11．1mmol／L和糖化血红蛋白6．0%为DM并发症显著增加的最佳分割线。因此，将空腹血糖标准定为7．0mmol／L，具有与糖负荷后2h血糖11．1mmol／L相当的诊断价值。

陆俊茜等观察了ADA及WHO　DM诊断标准在我国的检出率变化及迁移情况，结果发现ADA标准具有下列特点：ADA FPG≥7．0mmol／L与WHO　FPG≥7．8mmol／L的诊断标准特异度相似，敏感度提高了11．15%，且方法简便、易行。以FPG≥7．0mmol／L作为诊断标准，约有20%的DM患者不需经OGTT 2hPG测定而确诊。但是经2hPG及随访核实诊断者中，仅50% DM者用此两个标准进行诊断的结果一致；尚有50%经WHO（1980—1985）标准诊断为DM者被ADA（1997）FPG标准列入IFG及NFG范围；而近75%的IGT被列入NFG范围。因此认为，仅用ADA（1997）FPG诊断标准进行DM普查尽管方便、易行，但对空腹血糖正常而餐后血糖升高的DM及IGT者易致漏诊。因此，应用ADA（1997）FPG标准普查中不但对诊断为DM及IGF者应进行另日核查，对诊断为NFG者尤其存在DM发病高危因素者进行2hPG核查很有必要。

（三）全国DM研究专题会议标准

由全国DM研究专题会议（1979年）提出，1980年修正后经卫生部审批的暂行标准如下。

1．除根据DM及其并发症典型症状外，空腹血糖≥7．2mmol／L（130mg／dl）及2hPG≥11．1mmol／L（200mg／dl）。

2．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。口服葡萄糖100g，邻甲苯胺法测定血糖，各时相的正常血浆糖上限定为：0min　6．9mmol／L（125mg／dl），30min　11．1mmol／L（200mg／dl），60min　10．5mmol／L（190mg／dl），120min　8．3mmol／L（150mg／dl），180min　6．9mmol／L（125mg／dl）。其中30min或60min血糖值为1点，其他各时限血糖值分别作为1点，共4点。诊断标准为①显性DM：有典型DM症状或曾有酮症病史，空腹血糖≥7．2mmol／L（130mg／dl）及（或）餐后血糖≥11．1mmol／L（200mg／dl），或OGTT　4点中有3点大于上述正常上限。②隐性DM：无症状，但空腹及2hPG和（或）OGTT达到上述诊断标准。③糖耐量异常（IGT）：无症状。OGTT　4点中2点数值达到或超过上述正常上限值。此组属可疑病例，须长期随访后方可确诊或排除。④非DM：无症状，血糖、OGTT正常。

全国DM研究协作组扩大会议修正的我国正常成年人各年龄组OGTT正常上限见表4－1。

由上可知，我国1979年的DM研究专题会议提出的标准与WHO及ADA标准有一定差别，从与世界多数国家和学术团体同步及交流方面看，此标准有修改的必要。事实上，很多单位已普遍采用了ADA或WHO的最新诊断标准。

六、ADA和WHO诊断与分类标准的应用

1．由于ADA的新标准将空腹血糖由7．8mmol／L的临界线降至7．0mmol／L，这有助于发现更多的心血管疾病危险人群，以利早期防治，但仍需对可疑者进行OGTT，以免遗漏FPG正常而OGTT异常的患者，而且ADA新标准的敏感性并不高，与WHO标准的实际应用吻合程度也不理想。

2．IGT是机体对口服或静脉注射葡萄糖的代谢不如正常人那样迅速有效。它反映人体内糖类代谢的某一个或数个环节障碍。其特点有：①服糖后血糖的高峰显著高于正常人；②达到高峰的时间比正常人晚（1h以后）；③血糖升高持续时间比正常长；④血糖恢复到正常水平的时间延长（＞2h）。WHO诊断IGT的标准是：服糖后2h血糖≥7．8～＜11．1mmol／L。IGT可见于①肝储存糖原的能力减低，因此从门静脉来的葡萄糖不能被肝充分摄取生成肝糖原，结果服糖后进入体循环的葡萄糖增多（如急、慢性肝病）；②肝糖原分解及糖异生增快，多见于肾上腺皮质或髓质激素分泌增多，甲状腺功能亢进及感染等；③组织利用葡萄糖减少，其中最常见的是DM；④葡萄糖吸收增快，如甲状腺功能亢进症。

3．WHO的诊断标准为空腹≥7．8mmol／L，餐后或服糖后2h≥11．1mmol／L，伴“三多一少”症状时可诊断为DM，若无症状则需有2次实验室异常值，若空腹血糖＜5．6mmol／L，餐后或服糖后2h血糖＜7．8mmol／L可排除DM，IDF则将诊断DM的空腹血糖定为≥7．0mmol／L，2h血糖标准仍为≥11．1mmol／L。对空腹血糖＞11．1mmol／L者若能排除实验误差则不必做OGTT。

4．每次尿糖阳性，而血糖值在正常范围则考虑为肾性尿糖。

七、分析血糖测定值的注意事项

1．空腹血糖或餐后2h血糖处于临界值水平，如餐后2h血糖为8．89～11．05mmol／L（160～199mg／dl）应视为可疑者，必须做OGTT试验或复查。因为这些人很可能属于IGT或已是DM患者。

2．单次血糖测定主要用于DM的病情复查和疗效追踪。由于影响血糖的因素多，故不能凭一次结果诊断疾病或对药物进行调整，应根据患者自测血糖和尿糖结果综合判断，如能同时测定血清糖化血红蛋白（HbA1c）则更有意义。空腹血糖加HbA1c或空腹血糖加果糖胺，可用于DM的筛查，可疑者再行OGTT检查，这样可使大量的就诊者避免OGTT试验。

3．单纯性肥胖者在负荷葡萄糖（高血糖刺激）后，GH的分泌不受抑制，少数患者甚至呈反常性升高，其血糖升高有时与此有关，解释结果时应予注意。

4．如患者不能接受OGTT，可根据具体情况重复1～2次FPG测定（可每隔5min采血，共3次，计其平均值）。Levy等发现，用这种方法测得的FPG与OGTT有良好的相关性，FPG 6．0mmol／L和7．1mmol／L与1985年WHO的IGF（7．8mmol／L）及DM（11．1mmol／L）诊断临界值相当。

5．药物对结果的影响很明显。做OGTT前应停用一切对血糖测定和对糖代谢有影响的药物。引起血糖升高的药物主要有TRH，ACTH，GH及甲状腺激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、可乐定、可的松、咖啡因、氯噻酮、二氯甲嗪、呋塞米、依他尼酸、噻嗪类利尿药、吲哚美辛（消炎痛）、胰高糖素、生长抑素、异烟肼、口服避孕药、酚妥拉明、三环内酯抗抑郁药、苯妥英钠等。引起血糖下降的药物主要有胰岛素、口服降糖药、曲格列酮类、α－糖苷酶抑制药、乙醇、单胺氧化酶抑制药、甲巯咪唑（他巴唑）、保泰松、对氨水杨酸类、丙磺舒、普萘洛尔、磺胺类IGF－1及amylin等。