疑难点评：糖尿病在诊断等方面面临的问题及临床建议
一、疑难问题：糖尿病诊断的六大“误区”
1．血糖高就是糖尿病 血糖升高可能是多种因素引起的生理性升高，如情绪紧张、应激（如高热、严重外伤）及药物等，还可能是一些全身性疾病引起，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等。因此，必须复查血糖及通过其他相关检查，排除相关疾病，才能做出诊断。
2．尿糖阳性就是糖尿病 很多人认为糖尿病必须尿中有糖，否则就不是糖尿病，其实这种认识是不正确的。因为，血糖在肾的排泄过程由血糖浓度、肾对血糖的滤出能力和再吸收能力3个因素决定。首先，血糖高到一定程度（一般是血糖超过10mmol／L）时才会出现尿糖。其次，如果肾对血糖的滤出能力降低，而对滤出血糖的再吸收能力尚好时，血糖浓度虽高但无尿糖，医学上称之为“肾糖阈增高”，反之则为“肾糖阈降低”，即血糖浓度正常，尿糖却呈阳性。因此，对于肾“排糖”功能不正常的人，尿糖检查不能正确反应血糖浓度的真实情况，切不可依此来诊断糖尿病。
3．儿童只患T1DM 过去儿童大多数是患T1DM，但现在患T2DM的儿童有增多的趋势。儿童患T2DM的主要原因可能与遗传、肥胖、常进食高热量及高脂肪的快餐食品和大量含糖饮料，及活动少而喜欢长时间静坐看电视、玩游戏等因素有关。小儿内分泌专家、现任美国糖尿病协会主席卡夫曼指出，T2DM已成为美国儿童的一种流行病，在过去的10年中，儿童T2DM发病率上升了33%。我国儿童的T2DM发病率也在明显上升。
4．成年人只患T2DM 成年人大多数是T2DM，但有一种介于T1DM和T2DM之间的糖尿病，学名叫做“成人隐匿性自身免疫糖尿病”（LADA），本质上属于T1DM。但它起病具有隐匿，迟发的特点，发病初期口服降糖药治疗有效，无需使用胰岛素，这点符合T2DM的特点，非常容易被误诊为T2DM。目前估计，LADA这种特殊类型的糖尿病占10%～15%。它的诊断标准为：发病年龄＞15岁而发病，6个月内无酮症发生，发病时非肥胖，可伴有甲状腺或胃壁细胞等特异性自身抗体；或具有T2DM易感基因；胰岛B细胞自身抗体阳性；要排除线粒体基因突变糖尿病及青年人的成年型糖尿病（MODY）。这型糖尿病必须早期确诊，尽早使用胰岛素治疗，以避免发生一系列并发症。
5．忽视空腹血糖受损和糖耐量受损的诊断 如果空腹血糖和餐后2h血糖值介于正常人和糖尿病患者之间，称这段时期为糖尿病前期。它共分为3种类型：即空腹血糖处于糖尿病前期范围内，而餐后2h血糖正常，称为空腹血糖受损（IFG）；空腹血糖正常，而餐后2h血糖处于糖尿病前期范围内，称为糖耐量受损（IGT）；空腹血糖和餐后2h血糖均处于糖尿病前期范围内。有资料表明，糖尿病前期者每年有7%～11%会转变为糖尿病，为正常人的6倍。因此，必须重视对糖尿病前期的诊断，并要尽早进行生活方式和药物的干预，才能避免发生糖尿病。
6．空腹血糖正常就不是糖尿病 目前糖尿病的诊断标准是空腹血糖≥7．0mmol／L或餐后2h血糖≥11．1mmol／L。如果患者的空腹血糖正常，却没进行餐后2h血糖的检查，就不能排除糖尿病的诊断。因为很多糖尿病患者早期的空腹血糖正常，而餐后2h的血糖却较高，必须重视餐后2h血糖的检查，避免漏诊。
二、专家点评
（一）糖尿病诊断三步曲
糖尿病诊断应该包括3方面内容：①是否有糖尿病；②是哪种类型糖尿病；③有无糖尿病并发症。
1．诊断是否有糖尿病 1999年WHO（世界卫生组织）公布了糖尿病诊断新标准，得到中华医学会糖尿病学会认同，在中国正式执行：有糖尿病症状（多尿、烦渴、多饮、消瘦）者符合以下3条之一者为糖尿病。
（1）随机（一天中任意时间）血浆血糖≥11．1mmol／L。
（2）空腹血浆血糖≥7．0mmol／L。
（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：2h血浆血糖≥11．1mmol／L。
诊断说明：①无症状者诊断为糖尿病应有2次血糖测定结果达到以上标准；②在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病，需在应激情况结束后重新检测；③理想情况均应进行OGTT试验，如果因某种原因不适于进行OGTT，或儿童糖尿病症状重、血糖高、尿糖阳性、尿酮体阳性，可不进行OGTT试验。
2．诊断是哪类糖尿病
（1）T1DM：胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，具强烈遗传倾向。一般18岁前起病，多为消瘦，发病较急，糖尿病症状明显，需要胰岛素治疗才能控制病情。患者常出现酮症，尿酮体阳性，血胰岛素、C肽水平低，甚至测不出，体内胰岛B细胞抗体常持续阳性。
成人隐匿性自身免疫性糖尿病属于T1DM的亚型，其特点为：成年人起病，病情进展缓慢，早期可不依赖胰岛素，发病时多不肥胖，血胰岛素、C肽水平可偏低，体内胰岛B细胞抗体常持续阳性，具有T1DM的易感基因。
（2）T2DM：胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。约占所有糖尿病患者的90%或以上，其病因现认为由多基因遗传和环境因素（主要为运动不足和能量相对过剩）共同促发，种族、家族史、不良生活方式、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂异常、老年和糖耐量异常是其危险因素，对上述人群应加强血糖监测，必要时早期干预。
（3）其他特殊类型糖尿病：包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病，由基因缺陷、其他内分泌疾病、药物及化学品、感染等引起。
（4）妊娠期糖尿病：妊娠期间发生或首次发现的糖尿病。筛查时间一般选择在妊娠24～28周。对妊娠糖尿病患者应在产后6周或更长一段时间重新进行糖耐量试验，大部分患者血糖可能恢复正常，但其在若干时间后发生糖尿病的机会可明显增加。
3．诊断有无并发症 糖尿病急性并发症主要包括：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷。糖尿病慢性并发症包括大血管病变（如冠心病，高血压等）、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等。
（二）关于糖尿病前期诊断的问题
2003年，ADA根据多项研究结果预测糖尿病的最佳空腹血糖切点在5．2～5．7mmol／L，将IFG的空腹血糖切点下调为5．6mmol／L。中国人群FPG 5．6～6．1mmol／L时，存在血脂TG升高与HDL－C下降，已具有IFG人群特征，发生大血管并发症的危险显著增加。因此，从防治糖尿病及其大血管病变角度，对FPG 5．6～6．1mmol／L人群进行早期干预非常重要。
1997年，美国糖尿病协会（ADA）首次提出了“葡萄糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）”一词。它包括两方面的内容：糖耐量受损和空腹血糖受损，两者可单独或合并出现。1999年，世界卫生组织（WHO）采纳IGT及IFG这两个糖调节受损概念。2003年，ADA统称葡萄糖调节受损为糖尿病前期。
1999年，世界卫生组织与国际糖尿病联盟公布的IFG诊断标准为，空腹血浆血糖（fasting plasma glucose，FPG）＞6．1mmol／L且＜7．0mmol／L，口服75g葡萄糖后2h血浆血糖（2hplasma glucose，2hPG）＜7．8mmol／L。2003年，ADA根据来自对多个不同种族的血糖及胰岛功能和并发症的研究，预测糖尿病的最佳空腹血糖切割点在5．2～5．7mmol／L，将IFG的空腹血糖切点下调为5．6mmol／L。
有研究发现，当FPG 5．6～6．1mmol／L时已存在胰岛素1相分泌不足，说明B细胞功能受损早于既往定义的IFG和糖尿病阶段。进一步研究还发现在FPG 5．6～6．1mmol／L的人群中，胰岛素敏感性降低与FPG升高呈高度相关，FPG与胰岛素分泌呈负相关，胰岛素敏感性和胰岛素分泌降低的人群T2DM的患病率最高。
另外，研究还发现，当FPG＜6．1mmol／L时，随着FPG升高，发生T2DM及心血管病的危险也随之增加，FPG水平与心血管事件的发生率连续正相关。在“IGT人群动脉粥样硬化和糖尿病危险因素”研究（Risk Factors in IGT for Atherosclerosis and Diabetes，RIAD）中，如果降低IFG下限诊断切割点至5．6mmol／L，与正常人群相比，该IFG人群各项心血管危险因素指标仍相应增加。在中国人群中，当FPG 5．6～6．1mmol／L时，存在血脂TG升高与HDL－C下降，已具有IFG人群的特征，发生大血管并发症的危险显著增加。因此，从防治糖尿病及其大血管病变角度来说，对FPG 5．6～6．1mmol／L人群进行早期干预是非常重要的。
在群体中，血糖水平是连续变量，可因种族、年龄、性别和生活环境等因素在人群中存在一定程度的变异。正常与异常高血糖状态之间的切割点是人为确定的，对临床防治至关重要。糖尿病诊断切割点划定的主要依据是血糖与视网膜病变关系。选择IFG下限最理想的方法是找到FPG一个阈值，超过该值视网膜病变及临床终点事件发生危险性显著增加。中国大庆糖尿病6年前瞻性研究资料显示FPG＞5．6mmol／L，糖尿病发病危险显著增加。以6．1mmol／L为诊断标准的IFG预测糖尿病发生的灵敏度明显低于IGT对糖尿病发生的发生。通过下调IFG下限值，IFG对糖尿病发生的预测灵敏度可以与IGT对糖尿病的预测相当。支持这一观点的数据来自几项前瞻性研究结果，通过ROC曲线分析在下述人群FPG预测糖尿病发病的最佳阈值分别为荷兰人群中5．7mmol／L，Pima印第安人群中为5．4mmol／L，毛里求斯人群为5．4mmol／L，San Antonio人群中为5．2mmol／L。因此，ADA认为FPG 5．6mmol／L是灵敏度和特异度之间的最佳平衡点。
ADA将IFG切点下调至5．6mmol／L，对糖尿病高危人群的早期诊断也有重要意义。加强了对空腹高血糖人群的关注。当受检个体FPG≥5．6mmol／L，就应该推荐其行OGTT试验以确诊，同时进行血压、血脂及肥胖等CVD危险因素的监测和进行多种方式的干预治疗。即使OGTT中2hPG＜7．8mmol／L的单纯IFG者，也应积极提倡治疗性生活方式干预，以预防和延缓糖尿病的发生，使FPG≥5．6mmol／L人群获得更理想的费用／效益比。其次，提高了FPG与以餐后2hPG升高为表现的糖尿病的符合率，有利于心脑血管疾病的防治作为筛选糖尿病的主要手段。
当然，也有专家组对ADA的5．6mmol／L切点推算方法持保留意见。认为降低切点会引起IFG发生率增加2～4倍，对个体危险预测和公共卫生系统造成显著影响，在预防不良转归或进展为糖尿病方面，无证据显示降低切点有益。所以WHO仍保留6．1mmol／L。在2007年新版的《中国T2DM防治指南》中，IFG的切点同样也沿用WHO的6．1mmol／L。但FPG≥5．6mmol／L应该进行糖尿病的筛查。单纯IFG或IFG合并IGT及单纯IGT也可称为糖尿病的高危人群。
随着我国经济发展和生活方式的改变及人口老龄化，T2DM及糖尿病前期的患病率正在显著上升，糖尿病及其并发症已成为严重威胁人们健康的公共卫生问题。在今年刚刚召开的中华医学会糖尿病学分会第十二次全国学术会议上，杨文英教授关于2007—2008年全国糖尿病患病率调查报告指出，通过对近5万名20岁以上人群进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测，发现随着年龄的增长，糖尿病及糖尿病前期的患病率呈显著上升趋势，糖尿病总患病率已达11．28%，IGR高达15%，说明我们未来糖尿病的防治任务将更加严峻。加强对糖尿病前期患者这一糖尿病后备军的早期筛查和积极干预，可以有效降低T2DM及其并发症的发生、发展。(https://www.daowen.com)
（三）关于糖尿病诊断标准问题
近年来，非传染性疾病的流行趋势已超过了西太平洋地区传统的健康问题并成为这一地区死亡的主要原因。在这一地区，糖尿病已成为危害健康和导致死亡的主要原因之一。目前，西太平洋地区糖尿病的患病人数估计为3 000万并且仍在继续增加。到2025年，糖尿病患病人数至少达到5 500万。最近的数据显示，在正在发生着显著的社会－经济变化的国家，糖尿病的患病率正在迅速地增加，并且在太平洋岛屿国家中，糖尿病的患病率非常高。而且，在西太平洋地区的一些国家中，仍有多达3／4的糖尿病患者未被诊断。即使是在发达国家，糖尿病得到诊断的人中还有2／3的糖尿病患者得不到理想的管理（非药物或药物性的）；在接受治疗的患者中，只有1／3患者的糖尿病是得到良好的控制。那么，糖尿病是以什么标准诊断的呢？
根据WHO咨询报道：糖尿病定义、诊断和糖尿病及其并发症的分类（1999），诊断糖尿病和其他类型高血糖的血糖值是有一定标准的。其中，以毛细血管血浆葡萄糖的相应值为准分别是：糖尿病为空腹血糖≥7．0mmol／L，葡萄糖负荷后2h或随机血糖≥11．1mmol／L；糖耐量低减（IGT）为空腹血糖＜7．0mmol／L及葡萄糖负荷后2h血糖≥7．8mmol／L且＜11．1mmol／L；空腹葡萄糖受损（IFG）为空腹血糖≥6．1mmol／L且＜7．0mmol／L及葡萄糖负荷后2h（如果测定）血糖＜7．8mmol／L。
一般而言，如果血糖的测定是用于群体流行病筛查，空腹或75g葡萄糖负荷后的2h血糖可只测1次；如果是为了临床诊断糖尿病，除非患者具有肯定的高血糖伴急性的代谢失代偿和显著的症状外，则必须在另一天进行重复测定来肯定第一次的结果。
在此需要说明的是，以上所说的随机血糖不能用于诊断IGT（葡萄糖耐量受损）或IFG。许多糖尿病筛查研究用空腹或随机血糖作为第一步的筛查方法。但是流行病学研究显示，按目前的诊断标准，有相当数量的人群仅仅表现为单独的空腹或糖负荷后血糖的异常。因此，这些人如果不做OGTT（口服葡萄糖耐量试验），而仅通过单独一次筛查试验就有可能被错划为正常。为了减少因此而被漏诊的人数，应对所有空腹或随机血糖高于正常的人做OGTT试验。近年来的研究表明，在被怀疑有糖尿病或有发生糖尿病的高危险性其空腹血糖在5．6～6．9mmol／L或随机血糖在6．5～11．0mmol／L内的人均应做OGTT试验。
（四）如何区分是T1DM还是T2DM
首先，单靠血糖是不可能对糖尿病进行分型的。实际上，除了中度到重度的酮尿是T1DM的特征外，没有其他的糖尿病特征具有分型的意义，甚至是有些专家对首诊病例的分型也会有困难。
最近发现的成人隐匿性的自身免疫性糖尿病（LADA）可能会给在年轻的成年人中的糖尿病分型造成困难。LADA发病时类似于T2DM，但将在数月内进展为对胰岛素的依赖。临床上如在刚诊断时对糖尿病的分型不肯定，可做暂时性的分型，待观察对治疗的反应后再重新分型。许多研究（包括ASDIAB研究）的结果提示测量C－肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）对鉴别诊断有帮助。
一般而言，T1DM的发病年龄多＜30岁，表现为起病急，常有中度到重度的糖尿病典型症状，可以表现为消瘦。可以出现尿酮阳性或酮症酸中毒，空腹或餐后C－肽低下及免疫标记物（GAD抗体、ICA、IA－2）等。
据有关资料显示，虽然T1DM仍然是世界范围内儿童中患病率最多的病型，但T2DM在今后的10年内很有可能成为许多人群中的主要病型。
在太平洋群岛，日本、中国香港和澳大利亚，均有患T2DM儿童的报道。在日本，儿童中T2DM已经比T1DM更常见，约占儿童糖尿病的80%，在1991—1995年T2DM的发病率几乎为1976—1980年的2倍。虽然欧洲人T2DM的特点是通常在50岁以后发病（常为无症状性），但在太平洋岛国人群和其他的糖尿病高患病率人群如南亚人群，在20—30岁年龄段人群中患糖尿病的人现在已越来越普遍，并且在青春期前的儿童中也开始出现T2DM患者。这些患者大部分起病隐匿，而且伴有肥胖、黑棘皮病和无症状性的糖尿。少数患者起病急，伴多尿、烦渴多饮和酮症，对这类患者先需要短期的胰岛素治疗。
患者常有T2DM家族史。这种新情况的出现足以令人高度警惕。
目前，临床和科研人员对在年轻人群中出现的糖尿病对糖尿病的分型提出了新的议题。如可测出C－肽和GAD抗体阳性，可考虑T2DM的诊断。
理论上来说，青少年糖尿病的管理目标与成年人基本相同，然而由于青少年复杂的心理－社会特点，在饮食和治疗措施上会遇到许多特殊的问题。而且，尽管最近的研究肯定了二甲双胍在该人群中应用的有效性和安全性，有关青少年和青少年前期的T2DM患者的药物治疗资料仍较少。除胰岛素外，大部分的治疗糖尿病和其相关异常的药物尚未获准在该人群中使用。
青少年中常见的问题是对治疗方案的依从性差，因此，在处理青少年糖尿病时需要更多的努力和特殊的技巧。因青少年具有与T2DM成年人同样的发生并发症的危险性，在30岁以后即可能出现严重的糖尿病微血管并发症和加速发展的大动脉血管疾病，对该类糖尿病患者构成了非常严重的威胁。
（五）各人群糖尿病的诊断标准
孕妇、老年人和儿童是特定的人群，他们的糖代谢各有特点，所以有人认为他们应各自具有特殊的糖尿病诊断标准。如孕妇糖尿容易出现假阳性，就是说血糖不高尿糖高，而且妊娠中对血糖要求比较严格，所以有人认为每个孕妇都应做糖耐量试验，美国还专门为妊娠糖尿病的诊断制订了一个特殊标准。老年人则餐后血糖容易升高，又有人认为应提高确诊老年糖尿病的餐后血糖标准。儿童得的大都是T1DM，空腹血糖甚高，容易发生酮症酸中毒，又有人认为要诊断儿童糖尿病，其空腹血糖最重要，如空腹血糖＜7．8mmol／L，即使餐后2h血糖达到诊断标准也不能诊断糖尿病等。但是，多数学者倾向于各类人都用统一的糖尿病诊断标准，也就是世界卫生组织的标准，只不过处理的方法各有不同而已。
孕妇也是正常人，所以原则上讲妊娠糖尿病的诊断标准应该与一般人一样。但考虑到妊娠这一特殊情况，可以加上一个辅助条件，那就是糖耐量减低的孕妇应按糖尿病处理，以求得患者母子的平安。另外定一套妊娠糖尿病的确诊方法和标准，这样做未免有点复杂化，对糖尿病患者来说也不易记住，不如采用一般人诊断糖尿病的共同标准，但是处理上更加积极，就是说妊娠糖耐量减低也按照糖尿病来对待，并使用胰岛素治疗。
老年人餐后血糖容易升高，而且低血糖对于老年人的影响比一般程度的高血糖更为严重，所以对老年人而言，虽然诊断糖尿病的标准和其他人群都一样，但在处理时，要更加严格地避免低血糖。特别是应该放宽餐后2h血糖的控制标准。
尽管儿童多为T1DM，但也有不少儿童为T2DM，所以儿童诊断糖尿病的标准也不应与成年人有什么不同。不管是空腹还是餐后2h血糖，只要达到世界卫生组织的糖尿病诊断标准，就应该确诊为糖尿病。
（六）糖尿病肾病诊断中需注意的几个问题
社会经济发展，生活方式的改变和社会老龄化进程的加速都使糖尿病发病率逐年增高，这一趋势成为一个不可回避的重大健康问题。面对糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均低的问题，美国糖尿病学会（ADA，2007年）、美国肾脏病基金会（NKF，KDOQI，2007年）、中华医学会糖尿病学分会，相继推出了糖尿病及慢性肾病临床防治指南，从预防疾病出发，强调加大社会宣传力度，重点关注糖尿病高危人群筛查，规范检测方法，评估指标和诊断标准，使糖尿病和糖尿病肾病能够被早期发现，并得到有效的防治。相信上述努力对提高糖尿病及糖尿病肾病的诊断和防治水平具有积极的推动作用。在糖尿病肾病的诊断中，下面几个问题应给予重视。
1．微量白蛋白尿检测的局限性 微量白蛋白尿（20～200μg／min或30～300mg／24h）一直是早期糖尿病肾病诊断的重要临床指标。无论是ADA（2007年）还是KDOQI（2007年）的指南仍以微量白蛋白尿的筛查作为糖尿病肾病早期诊断的标准。虽然，Mogensen糖尿病肾病的分期早已为人们所熟知，但是，我们不能忽视这样一个事实，那就是微量白蛋白尿是肾血流动力学异常和肾小球肥大持续存在的结果，临床上一旦检测出微量白蛋白尿患者已进入Mogensen糖尿病分期的第3期，也就是说对那些“正常白蛋白尿”的患者，目前的筛查方法无法对他们进行诊断，而这些“正常白蛋白尿”的患者多已存在GFR的增高、肾小球肥大、肾小球基膜（GBM）增厚和（或）系膜基质增加等肾组织形态学异常。最近的一些临床研究发现，糖尿病患者尿中出现白蛋白，即使是在“正常”范围，其肾病和心血管疾病的风险也大大提高。而且尿白蛋白在2～5μg／min水平就有预测肾疾病风险的意义。因此，有学者建议取消现行“微量白蛋白尿”的定义，重新评估和划定用于早期肾损伤的尿白蛋白量的标准。现阶段，对于一个病程超过5年的T1DM和诊断为T2DM的患者，如果尿白蛋白定量在正常上限，肾B超观察肾大小，进行肾小球GFR的测定有助于对“正常白蛋白尿”的糖尿病肾病做出早期诊断。有研究表明尿白蛋白正常的糖尿病患者其GFR比正常人高14%。需要指出的是，在进行微量白蛋白尿检查前一定要停用血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ACEI／ARB），上述药物能有效减少糖尿病患者尿白蛋白对检测结果造成的影响。此外，60岁以上的老年人，尿肌酐排泄减少。老年人肌肉萎缩也会使内生肌酐和尿肌酐排泄减少，这样有可能导致尿白蛋白的检测结果偏高（尿白蛋白／尿肌酐比值上升）。血压变化在糖尿病肾病早期诊断中也具有一定的参考价值。糖尿病肾病患者夜间血压下降幅度减低（＜15%），表现为所谓非杓型血压，而这种变化可以先于微量白蛋白尿的出现。目前认为非杓型高血压的发生与体内存在的胰岛素抵抗相关，胰岛素抵抗状态能增强夜间交感神经活性，刺激血管紧张素Ⅱ的生成，导致非杓型高血压的形成，从而使肾在夜间长时间处于较高的血压负荷下。因此，对“正常白蛋白尿”的高危患者，动态监测血压有助于发现血压的昼夜变化，并给予及时治疗。
2．肾功能评估的特殊性 糖尿病肾病患者一旦出现肾功能损害，其进展速度要远远快于其他肾小球疾病患者。不仅如此，在一些尿白蛋白正常的患者中GFR就已经开始下降。美国一项对T2DM的调查显示，13%患者GFR＜60ml／min，其中尿白蛋白正常者占40%，而尿白蛋白正常，又没有眼底病变者占30%。再次表明存在非代谢因素对肾功能的影响。糖尿病肾病肾功能状态受糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、高血压、蛋白尿、老年肾功能退变、肾血管并发症、肥胖、尿路感染和药物等多重因素的影响。因此，在对肾功能评估时要注意上述因素的影响。对一些血压较难控制者，加用ACEI或ARB后出现血清肌酐显著升高，提示可能存在肾血管疾病，应进行ECT检查。ECT不仅能反映肾的大小和轮廓，还可以精确地反映分侧肾GFR，对诊断很有帮助。需要强调的是，糖尿病患者一定要慎用造影剂。一般情况下造影剂造成肾损害的发生率＜3%，而糖尿病患者为5%～10%，糖尿病肾病则高达20%～50%。
另外，Cystatin C（Cys－C）测定也可以弥补血清肌酐（SCr）水平在评估肾功能方面的一些不足。与SCr不同，Cys－C受年龄、性别、肌肉容积和饮食中蛋白质摄入的影响小，在糖尿病控制不佳、重度消瘦的患者和老年人肌肉萎缩的情况下，Cys－C仍能较好地反映肾功能状态。研究发现，在肾小球高滤过状态（GFR↑）下，Cys－C反映肾功能的准确性也明显优于SCr测定。此外，SCr可以通过肾小管排泌，当肾小管受损时，这种排泌会增加。而Cys－C经肾小球滤过后绝大部分在近端肾小管内降解，肾小管功能对Cys－C影响不大。糖尿病肾病患者常伴有肾小管间质的损伤，Cys－C的排泄特点，使它在存在肾小管间质损伤情况下同样能比较好地反映肾功能状态。
3．肾活检在诊断中的必要性 在糖尿病出现肾损害的患者中典型的糖尿病肾病占60%，另有13%更符合缺血性肾病，其余27%合并其他肾病（膜性肾病、IgA肾病等）。因此，对表现为显著镜下血尿或肉眼血尿、大量蛋白尿、肾功能快速恶化的患者应及时进行肾活检，明确病因，对症治疗。临床观察也表明，把握好肾活检的指征，做好术前准备，糖尿病肾病患者肾活检后并发症的发生率并不比其他肾病的患者高。需要指出的是，T2DM出现糖尿病肾病时其视网膜病变的发生率远比T1DM低，而且与病程密切相关。据观察，微量白蛋白尿期、蛋白尿期和肾功能不全期，视网膜病变的发生率依次为29．3%、46．0%和77．4%。因此，应该客观地评价视网膜病变与糖尿病肾病之间的关系。虽然，T1DM和T2DM肾病的肾病理组织学改变非常相似，但是T1DM患者的病变更为典型，而T2DM患者的病变就较为多样，往往受高血压、动脉硬化和肾缺血等因素的影响。当然，肾活检组织切片发现较具特征性的病变（KW结节、微血管瘤、渗出性病变）有助于做出诊断，但不要疏漏一些早期病理改变［肾小球和（或）肾小管肥大，GBM和（或）肾小管基膜均匀增厚，出球动脉、入球动脉透明变性］，尤其是在合并其他肾病的情况下。
微量白蛋白尿检测无法对一些“正常白蛋白尿”的早期病例做出诊断，有必要结合GFR测定和动态监测血压对这些患者的诊断进行进一步的研究。糖尿病肾病不同于一般的慢性肾小球疾病，应该对其特殊性有所认识。正确理解糖尿病肾脏损害病因的多元性，借助肾穿刺活检和病理检查，提高糖尿病肾病诊断和治疗水平。
（七）糖化血红蛋白用于诊断糖尿病
1．HbA1c≥6．5%为诊断糖尿病的切点 在2009年ADA年会上，由ADA、欧洲糖尿病学会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）以及国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）成员联合组成的专家组发布了国际专家委员会报道，建议将HbA1c作为诊断糖尿病的方法之一，推荐采用HbA1c≥6．5%作为诊断糖尿病的切点，这个切点对T1DM和T2DM都适用。另外，对儿童糖尿病而言，如无典型临床症状或随机血糖不超过11．1mmol／L（200mg／dl），也可采用HbA1c≥6．5%作为诊断儿童糖尿病的指标。
2．HbA1c的局限性 现有的糖尿病诊断标准基于空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验2h血糖。然而，糖尿病是一种慢性高血糖状态，采用急性血糖检测可能无法客观地反映这种状态。HbA1c诊断糖尿病的优势在于HbA1c是一个比较稳定的指标，更符合糖尿病的定义，而且可以更好地反映长期血糖水平变化和慢性并发症风险。因此，专家委员会一致赞成将HbA1c检测用于非妊娠期人群糖尿病的诊断，鼓励全球医疗机构尽快采用标准化方法和设备进行HbA1c检测。当然，HbA1c也存在一定的局限性，譬如，某些血红蛋白亚型可干扰HbA1c检测，任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c检测结果不准确，对进展迅速的T1DM可能无法做出诊断，HbA1c水平存在种族差异等。另一方面，目前我国HbA1c检测尚未进行标准化，不同医院之间检测结果的变异度太大，故将HbA1c用于诊断糖尿病在我国现阶段仍面临巨大的困难与挑战。
（宋庆芳 王战建）