糖尿病的诊断程序
一、病 史
1．现病史 重点了解起病方式、缓慢、时间、原因和诱因，有关“三多一少”（多食、多尿、多饮和体重下降）的特点和相互关系，对治疗的反应和治疗经过，是否伴有发热、胸痛、腹痛、尿频、尿急等。
2．既往史 是否患有本病或与糖尿病有关的胰腺疾病，有无肥胖症、高血压、营养不良、长期上腹疼痛、酗酒等病史，有无垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺等病史，有无外伤、手术等病史。
3．个人史 重点是生活习惯、饮食习惯、体力活动、锻炼等。
4．婚姻史 配偶情况及与糖尿病有关的相关病史。
5．月经及生育史 有无死胎、巨胎、流产、早产等病史。
6．家族史 家族中糖尿病、高血压、肥胖症等疾病情况和遗传特点。
二、查 体
按要求进行系统检查，并重点检查下列项目：①身高和体重，腰围和臀围，计算体重指数［（BMI）＝体重（kg）／身高（m）2］和腰围或臀围，评估是否伴有肥胖、体重过重、体重过轻及消瘦；②儿童患者的发育情况；③营养状态；④有无白内障，必要时行眼底检查（视网膜病变）；⑤口腔检查，重点明确有无牙龈炎、牙龈萎缩等；⑥甲状腺；⑦心、肺、肝、胰的检查；⑧对已确诊或复诊的糖尿病患者应进行视网膜病、神经病变和肾病变的相关体格检查。
三、症状、体征及其发生原因
1．一般情况 典型糖尿病患者体力减退、精神委靡、乏力、易疲劳、易感冒、工作能力下降，并发感染时可有低热、食欲缺乏及体重迅速下降。体重下降是糖尿病代谢紊乱的结果，初期主要是由于失水及糖原、三酰甘油的消耗；接着是由于蛋白质分解、氨基酸进入糖异生或酮体生成途径而被大量消耗所致的肌蛋白丢失，肌肉萎缩，使体重进一步下降。
2．呼吸系统 糖尿病患者无呼吸系统症状和体征。并发呼吸道感染时出现咳嗽、咳痰，重者可有呼吸困难甚至发绀。酮症酸中毒时可出现酸中毒大呼吸，呼出气体可有烂苹果味，是由丙酮从呼吸道呼出所致。糖尿病患者易并发肺结核，重者可有咳痰、咯血等表现。
3．心血管系统 无特异性，可有心悸、气促、心律失常、心动过缓、心动过速、心前区不适等。并发心脏自主神经病变时，可有心率过快或过缓、心律失常，心自主神经功能检查可有异常发现（详见后述）。伴糖尿病心肌病变者常出现顽固性充血性心力衰竭、心脏扩大或心源性猝死。并发冠心病者尽管病情严重，不一定出现典型心绞痛，无痛性心肌梗死的发生率也较高。行冠脉手术后，要积极控制糖尿病和脂代谢紊乱，否则易于发生再度狭窄或再梗死。在代谢紊乱过程中，由于体液丢失，血容量降低可导致直立性低血压，进一步发展可出现失水性休克及昏迷（酮症酸中毒或高渗性）。酸中毒严重时，血管张力下降，血管活性物质虽大量分泌，但仍出现严重的循环衰竭。血管病变与凝血机制紊乱、高凝状态有密切关系。T1DM和T2DM患者血中的血小板活性增加。
近年的研究表明，血小板在急性冠脉综合征以第一反应元件方式启动动脉硬化斑块处的血栓形成过程，其作用可归纳为：①促进血液凝固的液相过程；②调节血管张力；③调节病损部位的组织构塑；④参与由细胞粘连分子介导的血细胞及非血细胞间的通讯血小板表达活化型粘连分子α2和β3、溶酶体GP53、P－selectin。调节和介导血小板与白细胞间的串语与相互作用。
4．消化系统 无并发症者多表现为食欲亢进、易饥和体重下降；病情较重者多诉食欲缺乏、恶心、呕吐或腹胀，伴胃肠神经病变者更为明显。有些患者出现顽固性腹泻及吸收不良性营养不良。顽固性腹泻可用生长抑素类似物治疗，但长效生长抑素类似物可导致严重的高血压必须予以注意。
5．泌尿系统 早期因多饮而导致多尿和尿频，尿糖阳性，夜尿增多，尿液为等渗或高渗性。并发感染时出现脓尿、脓血尿，且伴尿急和尿痛；并发膀胱神经病变时，尿淋漓不尽，且膀胱中有较多残存尿液（可用B超证实）。男性老年糖尿病患者因合并前列腺肥大而出现尿频、尿急和排尿中断等症状。有时亦出现夜间遗尿和非自主性排尿。并发糖尿病肾病时，尿中蛋白增多，尿比重固定。尿动力学测定可发现患者的膀胱收缩功能差。如伴严重前列腺肥大应考虑手术治疗，以防进一步损害排尿功能和泌尿道感染。
6．生殖系统 女性糖尿病患者可并发月经过少、闭经及性欲减退，部分患者并发卵巢早衰；男性患者以阳萎和性欲减退为最常见。T1DM妇女的闭经主要与糖尿病控制不良有关，严格的控制糖尿病（以HbA1c作为指标）可明显改善症状并可使月经恢复正常。如患者的病情不重，经良好的血糖控制后仍有闭经，要想到继发性糖尿病，如GH瘤或其他器质性病变可能。由于多囊卵巢所致的糖耐量异常或糖尿病所伴的闭经亦不能被糖尿病控制所逆转。有学者报道用二甲双胍可使91%的患者恢复正常月经。
T1DM患者发生闭经的原因未明，一般认为是下丘脑－垂体－卵巢轴的调节功能异常所致（功能性下丘脑性闭经），可能是慢性高血糖性应激，导致轻度CRH分泌增多。后者再直接或间接地增加下丘脑多巴胺分泌而抑制GnRH的分泌。
7．精神神经系统 患者常有忧虑、急躁、情绪不稳或抑郁，有的患者心理压力重，对生活工作失去信心；有的患者失眠、多梦、易惊醒。并发急性并发症时可出现头痛、嗜睡、昏迷或惊厥。多数无神经症状及中枢神经功能不适表现的糖尿病患者经检查亦可发现中枢神经系统功能紊乱的各种异常。由于长期高血糖、糖尿病性大血管及微血管病变和中枢神经系统的氧化应激的反应等导致退行性神经病变，可试用神经生长因子和（或）α－lipoicacid治疗。
在患者发生急性并发症（酮症酸中毒或高渗性昏迷）时，患者的意识状态与血浆渗透压相关。如患者饮水量（或补液量）基本充足，尿量减少可不明显，肾廓清一部分血糖和血液中的有机酸性物质，酸血症不严重，血渗透压升高不明显。此时患者的神志正常或仅有轻度改变，但当病情进一步发展或出现呕吐、脱水、高热等情况时，机体失水严重而迅速，血浆渗透压急剧升高或血pH逐渐下降，患者的神志丧失，并可出现酸中毒深大呼吸（酮症酸中毒）或惊厥（高渗性昏迷）。
8．免疫系统 T1DM的病因主要与自身免疫有关，糖尿病发生后，又伴有各种免疫功能紊乱。因各种原因，糖尿病患者的免疫功能紊乱，易于并发各种感染，而且伤口愈合能力很差。病程较长的糖尿病患者可发生糖尿病性乳腺病。此为一种较少见的淋巴细胞性乳腺炎症和乳腺间质性纤维化，可形成局部的分散性多发性小结节（以乳腺腺泡下纤维化为主）。偶见于T2DM和非糖尿病患者及男性糖尿病患者，多为单侧性，偶为双侧性病变。
糖尿病时，白细胞的功能和形态异常，白细胞变得“僵硬”，变形运动减弱，易黏附在血管内皮细胞上；而白细胞的活性增强，产生的氧自由基和蛋白水解酶增多。白细胞易于漏出视网膜微血管壁，可形成白细胞性毛细血管闭塞，缺血的血管下游区有较多白细胞聚集。Nguyen等用流式细胞计可发现单核细胞的整合素β2受体（CD11a－b－c／CD18）、EPR－1受体、糖化终产物受体等呈阳性表达，可用于免疫状况的评价。
在患者遇有分解代谢亢进的各种临床情形（如糖尿病，尤其是糖尿病急性并发症）和急性应激时，体内谷氨酸代谢异常，血浆谷氨酸浓度下降，此与大量谷氨酸用于糖异生有关。血谷氨酸缺乏可影响白细胞功能及其他免疫功能，使免疫功能紊乱和抗感染功能下降，因此，血谷氨酸水平可作为糖尿病的严重感染、创伤、营养不良和过度运动等的免疫指标和代谢紊乱程度的参考指标。(https://www.daowen.com)
T2DM患者血中的唾液酸、α1－酸性糖蛋白、淀粉样物A、C反应蛋白、皮质醇、IL－6等急性期反应标志物升高。这些先天性免疫反应是脑、肝、内皮细胞、脂肪细胞等对糖代谢紊乱应激应答的结果，并可导致凝血过程脂代谢、水、电解质代谢等一系列紊乱，故Pickup等认为T2DM可能也是一种先天性免疫系统性疾病。
T1DM免疫紊乱特征提示其为T细胞依赖性免疫性疾病，而T细胞的反应性抗原呈递细胞（antigen presenting cells，APC）的调节，APC（尤其是巨噬细胞）异常导致胰岛炎症；APC释放的TNF－α、IL－12和（或）IL－18又是APC存在功能缺陷所致。
9．继发性糖尿病和特殊糖尿病表现
（1）胰源性糖尿病：胰腺全切术后，慢性酒精中毒或胰腺炎等引起的胰腺病变可伴有糖尿病。临床表现和实验室检查类似T1DM，但血中胰高糖素和胰岛素均明显降低，在使用胰岛素或其他口服降糖药物时，由于拮抗胰岛素的胰高糖素亦同时缺乏，极易发生低血糖症，但这些患者不易发生严重的酮症酸中毒。无急性并发症时，患者多有吸收不良、营养不良和慢性腹泻和消化不良等表现。
（2）内分泌疾病所致糖尿病：一般其原发病的表现（如肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等）突出，糖尿病的临床表现往往被原发病所掩盖，详见各有关章节。
（3）胰岛素抵抗综合征：临床表现依病因而异。多囊卵巢综合征因有闭经、超重或肥胖等表现易被早期发现。由于抗胰岛素受体及自身免疫性胰岛素抗体所致者，血中可检出抗胰岛素或抗胰岛素受体抗体，患者亦不会发生酮症酸中毒或高渗性昏迷，每日胰岛素用量往往超过200U，有时需数千单位胰岛素才能控制病情，如加用糖皮质激素，反而可减少胰岛素用量（一般糖尿病患者胰岛素用量需增加），部分患者可自然缓解。一些先天性胰岛素抵抗综合征有特殊的体型、皮肤及其他表现。
10．怀疑为糖尿病的临床情况 早期糖尿病多无症状。早期确诊本病的关键是提高对糖尿病的警惕性和加强对高危人群的普查工作。
T1DM不再被认为是儿童所特有的代谢性疾病。近年的资料提示，T1DM的发病人群正在发生明显变化。在西方国家，T1DM的发病率正在逐年增加，其原因未明，可能主要与环境中的一些致糖尿病因素有关。T2DM发病率的增加更为明显，故加强糖尿病的一级防治工作是十分重要的。
在临床上，遇有下列情况时，要想到糖尿病可能：①家庭一级亲属中有T1DM和T2DM患者；②食量明显增多，而体重下降或伴多饮和多尿；③高血压或直立性低血压原因不明；④疲乏及虚弱；⑤反复发作性视物模糊；⑥顽固性阴道炎或外阴瘙痒；⑦遗尿；⑧重症胰腺疾病；⑨甲状腺功能亢进症；⑩垂体瘤；瑏瑡胰腺肿瘤；瑏瑢肾上腺皮质及髓质疾病；瑏瑣阳萎；瑏瑤长期使用GH、生长抑素、糖皮质激素者；瑏瑥黑棘皮病；瑏瑦高脂血症；瑏瑧肥胖；瑏瑨多囊卵巢综合征；瑏瑩顽固性或反复发作性肺部、胆道、泌尿系等感染；瑐瑠伤口不愈合或骨折不愈合；瑐瑡不明原因的心力衰竭、肾衰竭及脂肪肝；瑐瑢影像学检查发现胰腺纤维钙化性病变；瑐瑣血胰岛素升高；瑐瑤曾经有IGT病史者；瑐瑥曾有妊娠糖尿病史者。
四、实验室检查和特殊检查
糖尿病的确诊有赖于实验室检查，最常用的诊断方法是空腹血糖和餐后血糖、糖化血红蛋白等。疑有急、慢性并发症时尚需要有关的实验室检查或特殊检查（详见第4章）。
五、一般糖尿病的诊断程序
1．早期发现T1DM和T2DM患者 医疗和预防机构应在医疗保险公司及政府的支持下，定期开展糖尿病的普查工作。凡40岁以上者每年均应接受一次常规体查、实验室检查（必须包括空腹血糖和糖化血红蛋白项目）。这样可使大部分T2DM患者得到早期确诊。
在门诊就诊的患者中，对糖尿病高危者要常规进行血糖、糖化血红蛋白检查，对可疑者应进一步行OGTT试验。如OGTT可疑，不能排除糖尿病时，可用可的松－OGTT试验明确诊断。
T1DM的早期诊断甚为困难，对可疑患者及高危人群可进行抗胰岛细胞抗体、GAD抗体及其他自身抗体检查。必要时可进行HLA亚型鉴定及其他免疫学与分子生物学方面的检查。
2．糖尿病慢性并发症的诊断 一旦确诊为糖尿病，应定期进行视网膜病变、神经病变和肾病变追踪检查（详见后述）。
3．糖尿病急性并发症的诊断
（1）糖尿病酮症酸中毒：糖尿病患者在病程中，凡出现感染、损伤、手术、分娩、休克等急性重大疾病时，或中断胰岛素治疗者，或出现食欲缺乏、精神委靡、恶心、呕吐、神志改变等情况时，均应想到酮症酸中毒的可能，除测定血糖外，还应测血酮、尿酮、血渗透压、血气和酸碱平衡指标检查。以早期明确诊断（详见后述）。
（2）糖尿病乳酸性酸中毒：糖尿病患者（尤其是T2DM）遇有长期应用双胍类药物或遇有急、慢性缺血缺氧等情况，患者诉虚弱、乏力、肌肉酸痛者应排除乳酸性酸中毒的可能，并测定血pH、酸碱平衡指标、阴离子隙（AG）增大及血乳酸定量可明确诊断。
（3）糖尿病高渗性昏迷：发生高渗性昏迷的主要诱因是感染、心功能不全或肾衰竭，有时亦可因恶心、呕吐、禁食、腹泻或使用苯妥英钠、二氮嗪、糖皮质激素或各种利尿药物诱发。糖尿病患者（尤其是老年人）出现脱水时应想到高渗性昏迷的可能。
（4）急性冠脉综合征：急性冠脉综合征主要是急性发作性冠状动脉性病变，包括急性冠脉缺血（心绞痛）、冠脉闭塞（心肌梗死）和急性冠脉性猝死等。凡病程较长，又有临床症状，阳性检查结果（心电图、Holter动态、心脏超声、核素显像等）者，必须定期追踪复查或及早做预防性手术治疗。
（王振贤 张 耀 胡建军）