糖尿病的自我监测
一、糖尿病自我监测的意义和目的
1．有益于治疗方案的调整 由于糖尿病患者机体调节糖代谢的能力减弱，稍有气候变化、饮食不当、紧张、劳累、情绪波动等内、外环境的改变都会导致血糖的波动。为了使病情控制在满意的范围，就需要经常对一些指标进行监测，获取血糖、血脂等变化的信息，以此作为调整饮食、运动及药物治疗的依据，判断现行的治疗方案是否合适。通过自我监测血糖，不仅能严格控制高血糖，还能防止低血糖的发生。
2．有益于糖尿病知识的传授 糖尿病教育是糖尿病防治工作的重要环节，而糖尿病的自我监测是实施糖尿病教育的最佳途径。对每位进行自我监测的糖尿病患者都要进行有关知识等方面的培训，以使患者较全面地掌握糖尿病知识。同时，建立起良好的医患合作关系，进行适当的随访，共同对病情控制情况进行评价。
3．有益于自我保健的开展 经过系统的糖尿病教育和培训，患者不仅能理解和完成医师提出的保健计划和各种要求，而且能相对独立地解决病情发展中遇到的一些问题，更好地实施糖尿病的自我保健。
二、糖尿病自我监测的内容和方法
（一）建立个人病历档案
糖尿病患者在实施自我监测前，最好在医师指导下建立一份由患者或家属保存的相对完整的个人病历档案，包括详细的病史（发病过程，急、慢性并发症情况，如酮症酸中毒、低血糖、高血压、冠心病、视网膜病、肾病、神经病变、外周血管病、胃肠病变等，以及生育史、遗传史、用药史），全面的查体（身高、体重、血压、神经系统检查、眼底镜检查），必要的实验室检查（胸部X线片、心电图、肌电图、眼底荧光造影、腹部B超等），相关的化验检查（血糖、尿糖、糖化血红蛋白、血脂、尿微量白蛋白等）。病历要妥善保管，为糖尿病的长期随访保存基础资料。对于以后进行的血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白、血脂、尿白蛋白等项目的监测结果和到医院进行的各项检查和化验结果，以及诊断治疗情况都应随时记录在个人病历档案中。
（二）血糖监测
血糖监测是糖尿病管理的重要手段之一。血糖监测方法系采用微型血糖测定仪即刻测出血糖值。操作简便，痛苦小，结果较为可靠，使用十分方便。血糖监测正被越来越多的人所重视，已成为糖尿病患者在正常工作、学习和家庭环境中了解血糖控制情况的最佳方法。
1．血糖监测的适应人群 适用于所有的糖尿病患者，尤应用胰岛素的患者、正在调整口服药的患者、妊娠糖尿病患者、反复低血糖和酮症的患者等。
2．血糖监测的优点 血糖检测较尿糖测试更为精确，可以及时了解血糖变化，及时调整治疗方案，从而防止高血糖和低血糖的发生。
3．血糖监测的间隔时间 血糖监测的间隔时间可根据糖尿病的类型和病情来定。①胰岛素强化治疗：不稳定的T1DM或在改变治疗方案时，每日检测三餐前、后和睡前血糖，如疑有夜间低血糖，可加测凌晨3：00血糖；②稳定的T1DM：每3～4天检测空腹及各餐后2h血糖；③如有低血糖症状，应随时监测；④T2DM口服降糖药者：每周可测数次空腹及餐后2h血糖；⑤稳定的T2DM：每1～2周至少检测空腹和早餐后2h血糖，有条件可监测各餐后2h血糖。
（三）尿糖监测
尿糖化验代表在一定时间内从尿中流失糖的数量。一般情况下血糖越高则尿糖越多。但在糖尿病肾病时由于肾小球硬化，使肾入球滤过和肾小管对葡萄糖的重吸收均下降，肾糖阈升高，导致即使血糖很高，尿糖不高，此时则不能以尿糖作为糖尿病控制的指标。老年人也可出现以上情况。妊娠妇女或肾性糖尿病患者则会出现肾糖阈降低，即血糖正常，尿糖为阳性。在上述情况下尿糖监测均不能反映真实的血糖水平。
对于肾糖阈正常的糖尿病患者，尿糖监测仍是一种简便灵敏的方法。在不能测定血糖时，尿糖自我监测一般可以代替血糖测定。目前多使用尿糖试纸检测尿糖定性情况，比血糖监测更经济、方便。轻型糖尿病患者常在餐后尿糖呈阳性，空腹及餐前尿糖呈阴性。因此尿糖定性检查要注意采尿的时间。
尿糖监测应用在以下几个方面：
1．确定胰岛素治疗的开始剂量 首先主食量相对稳定，每日测三餐前及睡前共4次尿糖。餐前验尿方法是餐前30～40min将尿排空，饭前留尿，用尿糖试纸进行检测。然后按每次餐前尿糖定性的结果估计胰岛素用量，一般1个“＋”用胰岛素4U，例如4次尿糖分别为“＋＋＋、＋＋、＋＋、＋＋＋＋”，胰岛素用量为早餐前12U；午餐前8U；晚餐前8U。由于每个人对胰岛素的敏感程度不同，实际用量应比估计量少大概20%，然后据尿糖或血糖水平逐渐调整。(https://www.daowen.com)
2．胰岛素用量的调整 按初始剂量用药1～2d后，应根据前一天的4次尿糖测定结果来调整剂量。早餐前胰岛素用量应按前一天午餐前尿糖来调整，以此类推。例如前一天4次尿糖分别为－、＋、＋＋、＋＋，表示午餐前胰岛素用量不足，可以增加胰岛素剂量。但每次增加2～4U即可，每2～3天调整1次，所需剂量并非一次到位。尿糖（－）持续3～4d或患者有低血糖症状者即应酌情减少胰岛素剂量。若尿糖＋＋＋＋，可每1～2天调大胰岛素剂量1次；当尿糖接近（＋）或（±）时，则每3～5天调整1次，以防止低血糖发生。
3．指导口服降糖药 对于使用口服降糖药和仅使用饮食疗法、运动疗法治疗的糖尿病患者，可进行三餐后2h尿糖监测，对于指导口服降糖药物的使用及饮食调配和运动量的合理掌握均有参考价值。
4．了解餐后尿糖变动 对不稳定的T1DM患者，分段尿糖定性和定量能有效地指导胰岛素的治疗。一般采用4段留尿法，以便更确切地了解每餐后尿糖的变动情况。
4段留尿法的具体方法如下：将24h分为4段，早餐后至午餐前（7：00～11：00时）为第1段；午餐后至晚餐前（11：00～17：00时）为第2段；晚餐后至睡前（17：00～23：00时）为第3段；睡觉后至次日早餐前（23：00～次日7：00时）为第4段。将每段尿分别保留，记录每一段尿量（以“ml”计算），分别检测每段混合尿的尿糖定性（以“＋”表示），将所测结果登记记录。
尿糖定量检测方法较复杂，可根据尿糖定性来估计，即根据尿糖定性与尿糖浓度比例换算出大概的尿糖定量。一般是：＋约为5g／L；＋＋约为10g／L；＋＋＋约为15g／L；＋＋＋＋约为20g／L或＞20g／L。如＋＋＋＋颜色很红，则可将尿稀释后，再根据定性加号计算。
4段尿糖定量可根据每段的尿量及尿糖定量所表示的尿糖浓度计算出来，24h尿糖定量则需留取24h尿液，混匀后进行尿糖定性检测，再按上述方法计算出来。
（四）尿酮体监测
体内的酮体是脂肪分解代谢的中间产物，由α－羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成。正常人每日尿酮体排量不超过0．1g，尿液酮体试纸及酮体粉检测均为阴性；糖尿病患者在感染等应激状态下，脂肪分解增加，酮体生成增多，由肾排出，形成酮尿。尿酮体检测试纸使用时将试纸浸入尿液中立即取出，并在容器边缘刮去多余尿液，按规定时间与标准色板比色，黄色为阴性，出现紫蓝色为阳性，颜色越深，阳性度越高。
糖尿病患者初诊、合并其他应激情况、妊娠、持续尿糖＋＋＋或＋＋＋＋，或持续高血糖（血糖＞13．3mmol／L）时可能检测出尿酮体。如果糖尿病患者同一尿标本出现尿糖强阳性和尿酮体阳性，即可诊断为糖尿病酮症，应立即送医院紧急处理，否则可能很快发生糖尿病酮症酸中毒。
（五）糖化血红蛋白监测
血糖水平表示瞬间糖代谢情况，而糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖缓慢、持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物，其中与糖尿病关系最密切的是HbA1c，它可反映测定前2～3个月血糖的平均水平，可用作糖尿病的一个客观的长期控制指标，也可作为轻型糖尿病诊断的参考。如果HbA1c增高＞11．5%，表明患者存在着持续的高血糖状态，很有可能出现糖尿病慢性并发症。HbA1c的监测具有独特的临床意义。
HbA1c的监测目的在于消除血糖波动对病情控制的影响。特别地对于血糖波动较大的T1DM，是一个极有价值的控制指标。
德国Bayer公司生产的糖化血红蛋白快速测定仪和配套的HbA1c试纸，该仪器在6min内即可完成HbA1c的测定，只需1滴指血，结果准确。但目前绝大多数的糖尿病患者没有该仪器，还必须到医院检测HbA1c。一般2～3个月检测1次。
（六）血脂监测
脂质代谢异常，血中总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）和低密度脂蛋白（LDL）的增加，是糖尿病大血管病变的重要危险因素。而高密度脂蛋白（HDL）是动脉粥样硬化与冠心病的保护因子。糖尿病患者对血脂进行监测，可以从分子水平上了解血清脂质代谢异常的实质，对糖尿病并发动脉硬化和冠心病的预测有重要的临床价值。目前，国外测定血脂的试纸已投入市场，糖尿病患者也可自我监测血脂情况。如有血脂异常，可尽早采用调脂药物治疗，使血脂正常。糖尿病患者一般3～6个月应做1次血脂检查。
（七）尿白蛋白监测
近年来的研究证实，尿微量白蛋白的测定能预测糖尿病肾病的发生。微量白蛋白尿不仅是早期诊断糖尿病肾病的敏感指标，而且与增殖性视网膜病变及大血管病变密切相关。糖尿病患者监测微量白蛋白尿，对早期发现大血管、微血管病变，早期治疗，改善预后极为重要。世界卫生组织（WHO）倡议：凡病程超过5年的T1DM和全部T2DM患者每年至少要测1次尿白蛋白排泄率（UAE），正常UAE＜20μg／min（30mg／24h尿），如果6个月内连续尿液检查有2次UAE＞20μg／min，但＜200μg／min（30～300mg／24h尿），并能排除其他可能引起UAE增加的原因，即可诊断为隐匿性糖尿病肾病。德国Bayer公司生产的微蛋白尿测定仪已进入中国市场。该仪器可在7min内完成定量微蛋白尿测定，可作为糖尿病患者自我监测的手段。