糖尿病的饮食治疗
一、饮食治疗的意义
饮食治疗是糖尿病的基本疗法，糖尿病患者进餐后，胰岛素的分泌水平不能相应地增加，致使血糖升高。合理地控制饮食有利于血糖水平的控制。所以糖尿病患者只要能够正常进食，就必须严格地长期坚持饮食治疗。饮食治疗可明显降低空腹血糖和餐后血糖，合理的饮食可以减轻胰岛B细胞的负担，使胰岛组织得到适当恢复。轻型糖尿病患者往往只需饮食治疗，就能有效地控制血糖，防止并发症的发生。应用口服降糖药和（或）胰岛素治疗的糖尿病患者，更应合理控制饮食，在制订饮食治疗方案的基础上，适当调整药物剂量，否则可能会造成因进食增多致用药量增加，患者体重也不断增加，胰岛素抵抗，形成恶性循环，导致血糖难以控制，使病情加重，并发症发生早。
二、饮食治疗的目的
饮食治疗应提供适当的能量和营养素。符合生长发育需要的健康膳食维持标准体重，肥胖患者应减少热量的摄入，使体重下降，改善胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗，以利于血糖控制。对于消瘦的糖尿病患者，则应适当提高热量摄入，使体重接近标准体重，增加机体抵抗力，而儿童和孕妇则要保证其正常生理需要，摄入的总热量也应适当增多；纠正已发生的脂代谢、蛋白代谢紊乱，从而防止或延缓各种慢性并发症的发生、发展；减轻胰岛负担，使胰岛素B细胞得到休息，得以恢复部分功能。
三、饮食治疗的原则
1．长期坚持个体化治疗 饮食疗法是糖尿病治疗的基础疗法。所有糖尿病患者都要安排饮食治疗。首先要教育患者了解饮食治疗的意义和方法，积极配合饮食治疗并长期坚持。
2．适度摄入热量 饮食量的安排，既要考虑到减轻胰岛B细胞负担，又要保证机体正常生长发育的需求。
3．饮食结构合理
（1）三大营养素组成比例合理，在总热量确定的前提下，适当提高糖类含量，保证足够的蛋白质供应，减少脂肪，特别是动物脂肪的摄入。
（2）食物品种多样化，包含富含糖类、维生素、蛋白质、脂肪、矿物质、膳食纤维、胡萝卜素等的谷类、豆类、动物性食品和蔬菜、水果等。
（3）以植物性食物为主，动物性食物为辅。
（4）粗、细粮搭配，以粗粮为主，提倡高植物纤维饮食。
（5）多食富含微量元素的饮食，已知微量元素例如铬、锗、硒、锌等与糖尿病的发生、发展有关。研究发现，补充三价有机铬可以改善糖耐量，缓解胰岛素抵抗。部分糖尿病患者，特别是老年人缺少铬，可能是发病的重要原因。
（6）食盐限量，口味宜淡，尽量采用低钠饮食，防止高血压的发生。
四、进食方法
1．少食多餐：每日不少于三餐。可行分餐制，每日进食5～6餐。即从三次正餐中分出25～50g主食，放在上午10：00～11：00时；下午3：00～4：00时，以及睡前加餐。对于注射胰岛素的患者或下半夜有低血糖倾向的患者，为纠正和预防低血糖的发生，睡前可进食鸡蛋、牛奶等富含蛋白质的食物，因这类食物转变为葡萄糖的速度缓慢，在胃内停留的时间长。少量多次进餐利于消化吸收，又避免增加胰岛负荷。
2．一日三餐分配原则：早餐1／5，中餐2／5、晚餐2／5。因上午多种升糖激素分泌水平高，肝糖原分解旺盛，容易发生餐后高血糖，所以早餐量要比中、晚餐量少。
3．进食时间规律，不吃或少吃零食。
五、总热量与三大营养要素
（一）总热量
人体维持生命、正常生长发育及从事各项活动的能量，须由摄取的食物提供。食物的糖类、脂肪和蛋白质，经过氧化代谢，产生能量。糖尿病患者应根据其劳动强度、身体状况估算每日总热量。在计算总热量时，必须以维持标准体重为原则。
标准体重（kg）的计算方法是：
40岁以下者为身高（cm）－105。
40岁以上者为身高（cm）－100或［身高（cm）－100］×0．9。
正常体重的糖尿病患者，每日每千克体重需35kcal热量，超过标准体重的20%以上为肥胖，肥胖的糖尿病患者应严格限制总热量，使体重下降至正常标准的±5%左右。而低于标准体重20%的消瘦患者，应适当放宽总热量，以增加体重至接近标准体重。
在避免过食和肥胖的同时，为保证儿童生长发育，所需的热量相应增加，一般与同龄健康儿童摄取的总热量相同。为保证胎儿的正常生长发育，孕妇在妊娠中、后期所需热量应增加15%左右。乳母热量供给要增加30%左右。
糖尿病患者所需能量的计算：(https://www.daowen.com)
1．正常体重成年人休息状态 每日每千克体重（标准体重）25～30kcal，轻体力劳动30～35kcal，中度体力劳动35～40kcal，重体力劳动40kcal以上。
2．消瘦患者休息状态 每日每千克体重（标准体重）30～35kcal，轻体力劳动35～40kcal，中度体力劳动40～45kcal，重体力劳动45～50kcal或以上。
3．肥胖患者休息状态 每日每千克体重（标准体重）20kcal，轻体力劳动20～25kcal，中度体力劳动25～30kcal，重体力劳动30～35kcal或以上。
（二）糖类
按照我国人民的生活习惯，糖类应占总热量的50%～60%或以上。如对主食控制过严，进食的糖类过少，使患者处于半饥饿状态，可以使糖耐量减低，体内供能势必依靠脂肪和蛋白质的分解，体内胰岛素量就不能满足机体利用酮体的需要，而导致酮症，病情反而波动。所以糖类的限制要适量，以占总热量的50%～65%或以上较适宜。单纯饮食控制的患者，每日糖类不宜过高，以200～250g为合适。饮食控制同时用口服降糖药或胰岛素的患者中，有些可酌情将糖类摄入量提高。
糖类主要有谷类、薯类、豆类、含糖多的蔬菜、水果等。块根类蔬菜如土豆的血糖指数比谷类食物高；而富含植物纤维的藻类、豆类食品被称为“缓慢性糖类”，食后吸收慢，血糖升高也缓慢。选择糖类食品时，首先应以谷类主食为基础，占糖类总量的2／3，而且尽可能选择粗制品，避免精细加工食品。人体必需的微量元素铬在粗粮中含量最高。其次再补充水果、薯类、蔬菜类。糖尿病患者应严格限制单糖和双糖的摄入，应忌食葡萄糖、麦芽糖、红糖、白糖、蜂蜜等糖类制作的甜食。忌食水果糖，粉条、绿豆、赤豆等含糖高的食品也要限量。饮食要做到杂食，不偏食，经常调换谷类、薯类的品种，粗细粮搭配。
（三）蛋白质
蛋白质是生命的物质基础，具有广泛的生物功能，是机体所有细胞、器官生命活动不可缺少的物质，它也能给机体提供一定的能量。蛋白质每日需要量为0．8～1．2g／kg，占总热量的10%～ 20%。动物性蛋白因含丰富的必需氨基酸，生理价值高，利用率高，应占总蛋白量的30%左右。而植物性蛋白的生物利用率较低，糖尿病肾病患者不宜摄入过多。对于儿童患者，为满足其生长发育的需要，蛋白质按每日1．2～1．5g／kg，占总热量的20%提供。妊娠、哺乳、营养不良、合并感染、消耗性疾病的患者均应放宽对蛋白质的限制。
动物性蛋白主要来源是动物性食物的瘦肉类，如畜肉、禽肉、鱼、虾及其他水产品、蛋类、乳类。因这类食物含必需氨基酸丰富，属优质蛋白。它们含蛋白质分别为猪肉17%；牛肉20%；羊肉24%；禽肉20%；鱼肉15%～20%；虾米58%；鸡蛋15%；牛奶2．9%～3．8%。植物性蛋白含量最高的是豆类，黄豆含蛋白质占36．3%；赤豆22%；绿豆24%。谷类含蛋白质为5%～10%，每日主食即可提供25～50g蛋白质。
（四）脂肪
脂肪是人体供能和储备热能的主要物质，存在于人体各种组织中。每日进食的脂肪量如超过100g，称为高脂饮食，低于50g为低脂饮食。糖尿病患者饮食的脂肪量应予控制，一般约占总热量的30%。膳食脂肪酸分为3类，为饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。动物性脂肪除鱼油外主要含饱和脂肪酸，植物油富含不饱和脂肪酸，单不饱和脂肪酸主要是指食物中的油酸，以橄榄油、葵花子油、低芥酸油中含量最高。目前认为，多不饱和脂肪酸的热量（P）与饱和脂肪酸热量（S）的比值（P／S）愈大，对于降低胆固醇和预防动脉粥样硬化就愈有利。在限制脂肪进量的前提下，应以植物油代替动物油。肥胖患者特别有心血管病者，脂肪摄入应限制在总热量的30%以下，胆固醇每日摄入量应限制在300mg以下。饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸提供能量各占总热量的10%，单不饱和脂肪酸提供20%的热量。
选择脂类食品时，应尽量减少动物性脂肪的摄入，宜摄入植物性脂肪。羊、牛肉含脂肪低；猪肉含脂肪高；鱼及水产品含脂肪最低，鱼和鱼油因富含多不饱和脂肪酸，具有降低血清胆固醇和三酰甘油的作用，应适当多选用，其次为禽、蛋。植物性脂肪中，以硬果类含脂肪最高，核桃63%；松子63．3%；葵花子51%；芝麻61．7%。其次为豆类，黄豆18．4%；青豆18．3%。糖尿病患者烹调用油应限制在植物油2～3汤匙。
（五）膳食纤维
膳食纤维分可溶性纤维和不可溶性纤维。可溶性纤维有果胶、藻胶、豆胶等，分别存在于水果、海藻和豆类食物中。不可溶性纤维包括纤维素、半纤维素和木质素，来源于谷类、豆类、蔬菜、水果、种子外皮和茎叶中。纤维素食后不需胰岛素参与代谢，不增高血糖，有利于改善糖耐量，延缓胃排空，使患者有饱胀感，减轻饥饿症状；在肠道内亲水后使容积增大，形成凝胶过滤系统，使混合食物中的糖、蛋白质、脂肪缓慢吸收，促进肠蠕动，排除多余的脂肪；阻止胆酸再吸收，降低脂类的吸收；在肠道中，纤维饮食阻止致癌的氮素、亚硝酸及酚类的吸收，有利于通便。多纤维素饮食是T2DM特别是肥胖型糖尿病患者饮食的重要构成部分，不仅能改善餐后高血糖，长期使用还可以减肥，纠正代谢紊乱，有利于控制并发症的发生、发展。但对于消瘦型糖尿病患者、T1DM型患者和有腹泻症状的患者应酌情减少用量。蒜苗、土豆、胡萝卜、藕、豌豆等蔬菜含糖类多，用量要适度，每日摄入20～35g。
六、糖尿病患者的膳食计划
饮食疗法是通过食谱设计实施的，即确定每日进食量和进食内容。糖尿病饮食管理最有效的方法是在营养医师指导下，训练实际制作饮食的方法以及一系列的食物指南，协助医师根据患者个体的营养评价和治疗目标，设计最有效的膳食计划。常用的饮食计算方法有以下几种。
1．首先确定标准体重，根据患者的劳动强度，计算每日所需的总热量。休息者每日每千克体重需供热量25～30kcal（1kcal＝4．184kJ）；轻体力劳动者30～35kcal；中体力劳动者35～40kcal；重体力劳动者40kcal以上。儿童、孕妇可酌情增加10%左右，肥胖者减少10%左右。在确定总热量的基础上，按糖类占总热量的50%～60%、蛋白质占12%～20%、脂肪占20%～35%的比例安排三大营养素。全日糖类（g）＝总热量×（50%～60%）／4，全日蛋白质（g）＝总热量×（10%～20%）／4，全日脂肪（g）＝总热量×（20%～35%）／9。也可按成年人每日每千克标准体重需0．8～1．2g蛋白质、0．6～1．0g脂肪，先算出全日所需蛋白质和脂肪的量，再从总热量中减去蛋白质和脂肪的热量，除以4即为每日应进食的糖类量。
2．食品交换份法：此方法较细算法易于掌握，较粗算法合理，现已在世界上许多国家推广。我国各地区可以根据当地的饮食习惯和主、副食品的营养组成，制订糖尿病食物交换表。我国目前将食物按成分划分为6大类，制订出每类食物一个交换单位的重量、热量、三大营养素的数量及各类食物的等价交换表。医师可指导患者先算出全日所需总热量和三大营养素的数量，再参照交换表选择个人喜欢和适宜的食品种类及单位份数，订出全日食谱。
日本糖尿病协会将334．7kJ的热量规定为一个单位；有些西方国家则将谷类和水果类食品376．5kJ热量定为一个单位，其余4类规定同日本人。以此进行各类食品的分配和计算很方便，而且有利于同类食品的交换选用。计算方法为：
（1）计算出每人每日所需总热量，然后按每334．7kJ（或376．5kJ）为1U，将总热量折算成所需单位数，如5 020．8kJ折算成15U，5 857．6kJ折算成18U等。
（2）按食品交换表将患者所需“单位”折算为食品及各种营养素。谷类每一交换单位相当于大米或面粉25g。瘦肉类1U相当于25～50g瘦肉。
举例：某糖尿病患者，计算每日所需总热量为7 531．2kJ。每日应进食22．5U，分别为谷类12U，蔬菜2．5U，瘦肉4U，豆、乳类2U，油脂2U。患者可根据本人饮食习惯进行食品种类的调整，例如第1、2类食品间，第3、4类食品间可按单位相互交换。同类食品中也可根据等值交换表调换品种，例如猪肉换羊肉、米换面或面包、白菜换芹菜等。
5 020．8kJ热量是每个人在安静状态下维持健康所必需的最低热量。各种食谱都是在这一基础饮食上增加附加食物而构成的。
七、糖尿病患者主餐外的饮食选择
1．水果 水果富含维生素、矿物质和可溶性纤维。果胶能降低葡萄糖吸收的速率和减少脂肪的吸收，故有降脂、降糖的作用。水果的主要糖分是葡萄糖、果糖、蔗糖等单、双糖，吸收快。易使血糖升高。如西瓜含糖为4．2%；桃、梨含糖为8%～10%；苹果、甜橙含糖为11%～13%；香蕉、柿子、荔枝含糖为14%～16%；枣、甘蔗、红果含糖为20%。糖尿病患者能否进食水果，要根据自身的情况决定。患者应认真进行糖尿病的自我管理，坚持定期监测血糖、尿糖，使血糖控制在相对良好和稳定的水平；尽量选择含糖低的鲜果（例如西瓜、草莓等）；进食水果最好在空腹和两餐之间，由少量开始，最多不超过100g；要从治疗计划中减去相应主食的量。
2．甜味剂 糖尿病患者不宜食用含糖的甜食。为满足口感只能使用糖的代用品，即甜味剂。目前使用的有木糖醇、甜叶菊、糖精。木糖醇能产生一定热量，在代谢后期才需胰岛素的促进作用。木糖醇仅适用于控制较好的糖尿病患者，每日用量不超过50g。糖精和甜叶菊的甜度为蔗糖的300～500倍，不提供热量，不含营养素。糖精能通过胎盘，妊娠妇女应避免服用。
3．饮酒 酒可提供热量，无任何营养价值。糖尿病患者原则上不要饮酒。但适量的酒可以增进食欲、消除疲劳。如饮酒，应注意：①血糖控制良好，无其他重要脏器的慢性病和糖尿病并发症，不注射胰岛素或口服磺脲类降糖药治疗；②肝功能正常；③饮酒时要进餐，避免发生低血糖。葡萄酒每次饮用不超过100～150ml；啤酒不超过350ml，不饮白酒；上述酒量约相当于主食25g，应从饮食计划中减去，每周饮酒不超过2次。