糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，临床以发病急、病情重、变化快为其特点。本症是糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白质、脂肪以至水、电解质、酸碱平衡失调而导致的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等为主要生化改变的临床综合征。T1DM患者有自发酮症倾向，发病率约14%。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，DKA的发病率已明显下降。
一、病因与发病机制
糖尿病酮症酸中毒发病机制较为复杂，近年来国内外大多从激素异常和代谢紊乱两个方面进行探讨，认为DKA的发生原因是双激素异常，即胰岛素水平降低，拮抗激素如胰高血糖素、肾上腺素和皮质醇水平升高。胰岛素作为一种储能激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。当胰岛素的分泌相对或绝对不足时，拮抗胰岛素的激素相对或绝对增多而促进了体内分解代谢、抑制合成，尤其是引起糖的代谢紊乱，能量的来源取之于脂肪和蛋白质，于是脂肪和蛋白质的分解加速，而合成受到抑制，出现了全身代谢紊乱，引起一系列病理生理改变。①严重脱水：血糖、血酮增高→血渗透压升高→细胞内液向细胞外液转移→脱水，尿酮、尿糖增加→渗透性利尿→多尿→失水，DKA时患者厌食、呕吐、神志不清时饮水减少，加之DKA的酸性物质产生增多，从尿中排出增加，可加重脱水。②电解质代谢紊乱：DKA在严重脱水时钠、钾均有丢失，渗透性利尿排出大量钠、钾，恶心、呕吐、厌食、摄入减少等因素均可引起低钠血症、低钾血症，但由于脱水、酸中毒有时可掩盖低钾血症。DKA时，由于细胞分解代谢增加，磷从细胞内释放，经肾随尿排出，致机体缺磷。缺磷可引起红细胞2，3二磷酸甘油减少，并可产生胰岛素抵抗。③代谢性酸中毒：引起代谢性酸中毒的原因有游离脂肪酸的代谢产物β－羟丁酸（β－HB）、乙酰乙酸（AcAc）在体内堆积；有机酸阴离子由肾排出时，大部分与阳离子尤其是Na＋、K＋结合成盐类排出，因此大量碱丢失，加重了酸中毒；蛋白分解加速，其酸性代谢产物如硫酸、磷酸及其他有机酸增加。④多脏器病变：DKA早期，由于葡萄糖利用障碍，能量来源主要为游离脂肪酸及酮体，此二者对DKA患者的脑功能有抑制作用，使脑处于抑制状态。晚期常并发脑水肿而使病情恶化。DKA由于严重脱水、循环障碍、肾血流量不足，可引起急性肾功能不全。DKA时，肝细胞摄取葡萄糖减少而糖原合成及储藏亦减少，分解增多，肝糖输出增多。脂肪分解增强，游离脂肪酸在肝细胞线粒体内经β氧化成为乙酰辅酶A，最后缩合成酮体（β－羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮）。
酮体在肝生成，其中的β－羟丁酸和乙酰乙酸为酸性物质。正常人血清中存在微量的酮体，在禁食和长期体力活动后浓度增加，新生儿和孕妇血清中的酮体也稍升高。DKA时，由于胰岛素缺乏和抗胰岛素激素增多，血中酮体常显著增加。正常时血中的β－HB／AcAc为1∶1。DKA时比值上升，可达到10∶1或更高，经胰岛素治疗后，β－HB迅速下降，而AcAc的下降缓慢。通常用硝基氢氰酸盐来检测酮体，DKA时用此法只能测定AcAc，而无法测到占绝对多数的β－HB，而且常出现假阳性结果，尿酮体定性试验的方法较灵敏，但假阳性更高，半定量结果与临床症状及血酮体水平常不呈比例。近年来，采用尿酮体试纸试验（urine ketone dip test，UKDT），其对DKA和酮症的酮血症诊断敏感率为97%～98%。
酸中毒对机体的损害是多方面的，其中对脑细胞的损害尤为突出。运动实验发现，高血糖时（尤其在伴脑缺血时）乳酸生成增加，H＋浓度升高。酸中毒使脑缺血（如DKA时的血压下降或休克）本身造成的脑功能障碍进一步恶化，其机制可能是：①自由基生成增多，与蛋白结合的铁离子在H＋增加（pH下降）时离解释放，铁离子催化自由基的生成；②细胞内的信号传递途径在酸中毒时发生障碍，导致代谢所需的活性蛋白质（也包括相应基因）表达受阻；③核酸内切酶被活化，DNA裂解并引起进一步的神经元损害。脑缺血时，首先累及的是微小血管和神经元；而在并发酸中毒时，缺血加上酸中毒性损害可能波及线粒体，如缺血时间较持久（动物实验时30min以上），高血糖症可诱发线粒体失活。有学者认为这是自由基损伤线粒体呼吸链组分的结果，其后果是细胞的氧化－磷酸化过程停止。
酸中毒对蛋白质代谢的影响也很明显。血浆或组织pH降低使蛋白质降解加速，合成减少，呈负氮平衡。这一现象在无DKA的糖尿病患者中就已较明显，并发DKA时则更显著。
二、病理生理
DKA的病理生理过程非常复杂。以下主要从酸中毒和水、电解质代谢紊乱及多脏器病变等几个方面进行认识和阐述。
（一）严重脱水
DKA患者常伴有严重的失水，失水量可达体重的10%左右，失水早期主要为骨骼肌的细胞内液，晚期则主要为细胞外液，后者约占总失水量的50%。
1．渗透性利尿 DKA患者的肾糖阈比正常人为高，肾小球滤出的葡萄糖量比正常人高5～10倍。近端肾小管未能重吸收的葡萄糖直接影响水和电解质的重吸收，从而引起大量排尿。在渗透性利尿时，尿中电解质浓度比细胞外液小，即尿中水的丢失远远超过了电解质的丢失。若水和电解质的摄入量能平衡尿的排出量，患者尚可保持不稳定的平衡；若摄入量不足，脱水就迅速进展。
2．摄入水减少 DKA时，患者由于酸中毒往往出现厌食、恶心、呕吐，使水和电解质的摄入量减少，丢失量增多；对于有神志障碍的患者，口渴感觉中枢迟钝，饮水量减少，可使脱水进一步加重。
3．细胞外液的渗透压增高 DKA时血糖急骤升高，使细胞外液总渗透压增高，机体为维持细胞内、外液的平衡，细胞内液向细胞外转移。这种代偿性的细胞内脱水常不易在临床发现，但却是DKA脱水的重要表现。
4．呼吸失水增多 DKA时，微血管的通透性增强，使得面部或眼睑呈现轻度水肿；同时由于血H＋增加和肺泡PCO2增高，刺激呼吸中枢出现呼吸深快，丧失更多水分，可使脱水更加严重。
5．其他 DKA时蛋白质分解加速，产生大量的酸性代谢产物，这些酸性物质排出时带走大量水分，使脱水加重。
（二）电解质代谢紊乱
1．低钠、低氯 渗透性利尿使钠的再吸收受到抑制；酮体排出时结合排出大量的Na＋；一部分Na＋进入细胞内代替丢失的K＋；呕吐及摄入的不足；胰岛素的不足及高血糖素的增多，可引起失钠性脱水。DKA时，血清氯化物也可低于正常，但不如钠下降明显。由于钠的丢失比氯化物为多，血氯化物有时可相对性增高。
2．低钾 低钾原因：DKA时组织分解代谢旺盛，大量的K＋从细胞内释出；渗透性利尿排出大量的K＋；肾小管钾、钠交换增加，使钾丢失更多；摄入不足，呕吐；应激状态下肾上腺皮质激素、醛固酮分泌增加，促进了钾的丢失。在治疗前，大量的K＋由细胞内转移到细胞外，严重的脱水使血液浓缩、肾功能不全等，使患者的血钾可暂时正常甚至高于正常。在用胰岛素及补液治疗后，血容量趋于正常，肾血流量恢复，大量的钾随尿排出。胰岛素发挥生物效应后，促使细胞摄取葡萄糖，K＋重新返回细胞内，这时血钾将迅速下降。通常在治疗1～4h后明显。若严重的低血钾未被纠正，可出现低钾性麻痹、心律失常、呼吸停止。
3．低磷、低镁 DKA时，由于细胞分解代谢增加，磷从细胞内释放，经肾随尿排出，致机体缺磷。DKA时，镁代谢与钾、磷相似。由于组织蛋白分解代谢过盛，Mg2＋子由细胞内释放出，随尿排出体外，患者血镁正常或低于正常。
（三）代谢性酸中毒
DKA时，血pH最低可达6．8。引起代谢性酸中毒的原因有：①游离脂肪酸的代谢产物β－羟丁酸、乙酰乙酸在体内堆积，超过肾的排泄能力时，血pH降低；②有机酸阴离子由肾排出时，大部分与阳离子尤其是Na＋、K＋结合成盐类排出，因此大量碱基丢失，加重了酸中毒；③蛋白分解加速，其酸性代谢产物增加。为了减轻酸中毒对机体的不良影响，体内进行如下代偿调节。
1．细胞内、外液缓冲系统的动员 尽量维持细胞内、外液pH不变。
2．呼吸系统的代偿 刺激呼吸中枢，呼吸加快加深，使肺泡的PCO2降低，血pH增加。pH＜7．1时，可出现酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸），血pH降至7．0时，出现呼吸中枢麻痹而呼吸减弱，可引起二氧化碳麻醉及深昏迷。
3．肾代偿 通过肾小管排H＋量增加，酸中毒可部分被纠正。DKA时，由于严重脱水及血液黏度增高，常有肾血流量及肾小球滤过率降低等暂时性的肾功能不全，肾小管脱氨的速度降低，肾小管排H＋量降低，酸中毒的代偿机制丧失，酸中毒更为严重。
（四）多脏器病变
1．心脏 DKA时，由于脱水、电解质紊乱、酸中毒，开始表现为血容量虽不足但血压暂时正常，尚无休克表现；开始可无心率加快，以后在血压下降等条件时可表现为心率110～120／min。原有心脏病变者，若发生DKA易导致心力衰竭。不适当的补碱性液体，使心肌收缩力下降，加重或诱发心力衰竭。
2．脑 DKA早期，由于葡萄糖利用失常，能量来源主要为游离脂肪酸及酮体，此二者对DKA患者的脑功能均有抑制作用，使脑处于抑制状态。晚期常并发脑水肿而使病情恶化。
3．肝 DKA时，糖原合成及储藏减少，分解增多，糖原异生增强，肝糖输出增多。肝内三酰甘油合成减少，而酮体生成增多，引起血糖与血酮水平均明显升高。当大量的游离脂肪酸、葡萄糖及氨基酸分解时，生成大量的乙酰辅酶A，病态地转化为乙酰乙酸、β－羟丁酸和丙酮，从而发生DKA。
4．肾 DKA时，由于葡萄糖、酮体等排出，出现渗透性利尿，引起严重脱水、电解质紊乱。当脱水严重，循环衰竭时可引起急性肾功能不全，以致代偿功能消失，酸中毒及电解质代谢紊乱加重。
三、临床表现
（一）发病诱因
任何加重胰岛素绝对或相对不足的因素，均可成为DKA的发病诱因。许多患者的诱因不是单一的，有10%～30%的患者可无明确诱因而突然发病。常见的诱因有以下几种。
1．胰岛素使用不当，突然减量或随意停用或胰岛素失效，亦有因体内产生胰岛素抵抗而发生DKA者。
2．感染是导致DKA最常见的诱因，以呼吸道、泌尿道、消化道的感染最为常见，下肢、会阴部及皮肤感染常易漏诊，应仔细检查。
3．饮食失控，进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等。
4．精神因素、精神创伤、过度激动或劳累等。
5．应激、外伤、手术、麻醉、妊娠、卒中、心肌梗死、甲状腺功能亢进症等，应用肾上腺皮质激素治疗也可引起DKA。
6．原因不明，据统计10%～30%的患者以DKA形式突然发病，无明确诱因可查。
（二）临床表现
1．症状 糖尿症本身症状加重，多尿、多饮明显，乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、食欲减退，可有上腹痛、腹肌紧张及压痛，似急腹症，甚至有淀粉酶升高，可能由于胰腺血液循环障碍所致。由于酸中毒，呼吸加深加快，严重者出现Kussmaul呼吸，这是由于酸中毒刺激呼吸中枢的化学感受器，反射性引起肺过度换气所致。呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现，神经系统可表现为头晕、头痛、烦躁，病情严重时可表现为反应迟钝、表情淡漠、嗜睡、昏迷。
2．体征 皮肤弹性减退、眼眶下陷、黏膜干燥等脱水症，严重脱水时可表现为心率加快、血压下降、心音低弱、脉搏细速、四肢发凉、体温下降、呼吸深大、腱反射减退或消失、昏迷。
四、实验室检查
1．血糖 明显升高，多在16．7mmol／L（300mg／dl）以上。
2．血酮 定性强阳性，定量＞5mmol／L有诊断意义。必须注意，硝基氢氰酸盐法只能半定量测定乙酰乙酸，而且常因非特异性反应而呈假阳性。近年用定量方法测定β－HB含量，所需血标本仅5～25μl。诊断、监测血酮体时应避免使用半定量方法。
3．血清电解质 血钠多数降至135mmol／L以下，少数可正常，偶可升高至145mmol／L以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高，补液、胰岛素治疗后又可降至3mmol／L以下，须注意监测。
4．血气分析及CO2结合率 代偿期pH及CO2结合率可在正常范围，碱剩余负值增大，缓冲碱（BB）明显减低，标准碳酸氢盐（SB）及实际碳酸氢盐（AB）亦降低；失代偿期，pH及CO2结合率均可明显降低，HCO－3降至15～10mmol／L或以下，阴离子隙增大。
5．尿糖、尿酮 尿糖强阳性，尿酮阳性。当肾功能严重损害，肾小球滤过率减少，而肾糖阈及酮阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失，因此诊断时必须注意以血糖、血酮为主。(https://www.daowen.com)
6．其他 血尿素氮、肌酐可因脱水而升高，经治疗后无下降提示有肾功能损害。血常规白细胞可增高，无感染时可达（15～30）×109／L或以上，尤以中性粒细胞增高更为显著，血红蛋白及血细胞比容升高，血游离脂肪酸、三酰甘油可升高。如原有肢端坏疽，发生酮症酸中毒时，可发展为气性坏疽（Fournier坏疽），其皮下气体迅速增多的原因未明，可能与酮症酸中毒有关。
7．阴离子隙（AG）和渗透压隙（OG） 尿液中的氨浓度是肾代偿酸中毒的关键性物质，但一般实验室未常规测定尿氨。尿阴离子隙和渗透压间隙可用来反映高氯性酸中毒患者的肾氨生成能力。
儿童的渗透压间隙正常值为22mOsm／L。但饮酒或在甲醇、乙二醇或异丙醇中毒时，渗透压间隙呈假性升高。在通常情况下，可用下列公式计算渗透压间隙预计值：
血浆渗透压＝1．89Na＋＋1．38K＋＋1．03尿素＋1．08葡萄糖＋7．45或血浆渗透压
＝［Na＋＋K＋］×2＋尿素（mmol／L）＋葡萄糖（mmol／L）。
一般情况下，渗透压间隙的参考值范围为（－1～＋6）mOsm／（kg·H2O），阴离子隙参考值为（16±2）mmol／L。Hoffman等在调查和应用大量病例后，对上述方程和正常值提出质疑，并根据观察的实验数据（n＝321），对上述正常值做出了如下修改。
计算的血渗透压＝2×Na＋＋BUN／2．8＋葡萄糖／18＋乙醇／4．6
渗透压隙＝实测的渗透压－计算的渗透压，正常值为（－2±6）mOsm／L
Worthley等认为，公式计算应越简单越好，他们推荐用2× Na＋＋尿素＋葡萄糖（mmol／L）的公式来计算，实践证明，效果也很好。
值得注意的是，阴离子隙和渗透压间隙OG的应用计算方法很多，正常参考范围也略有差异，各单位可根据具体情况和各自经验选用。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
典型DKA的诊断并不困难，对于有明确的糖尿病史的患者突然出现脱水、酸中毒、休克、神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷，应首先考虑到DKA的可能。对于尚未诊断为糖尿病，突然出现脱水、休克，尿量较多，呼气中伴有烂苹果味者，必须提高警惕。对于可疑诊断为DKA的患者，应立即检测尿糖、酮体、血糖、二氧化碳结合力及血气分析等。
（二）鉴别诊断
1．饥饿性酮症 某些患者由于其他疾病引起剧烈呕吐、禁食等状态时，也可产生大量酮体及酸中毒，但这些患者血糖不高，尿糖阴性，有助于鉴别。
2．非酮症高渗性昏迷 本症多见于T2DM老年患者，患者多有神志障碍、意识模糊、反应迟钝、抽搐等，实验室检查血Na＋升高＞145mmol／L，血糖显著升高，常＞33．3mmol／L，血渗透压增加＞330mmol／L，酮体阴性或弱阳性。
3．低血糖症昏迷 起病较突然，发病前有用胰岛素及口服降糖药史，用药后未按时进食或过度运动等。患者可有饥饿、心悸、出汗、手抖、反应迟钝、性格改变。体查患者皮肤湿冷，与高渗昏迷、酮症酸中毒皮肤干燥不一样，实验室检查血糖＜2．8mmol／L，尿糖、尿酮均阴性（详见低血糖症）。
4．乳酸酸中毒昏迷 多发生在服用大量苯乙双胍、休克、缺氧、饮酒、感染等情况，原有慢性肝病、肾病、心力衰竭史者更易发生。本病的临床表现常被各种原发病所掩盖。由缺氧及休克状态引起者，在原发病的基础上可伴有发绀、休克等症状。无缺氧及休克状态者，除原发病以外，以代谢性酸中毒为主，常伴有原因不明的深呼吸、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等。休克可见呼吸深大而快，但无酮味、皮肤潮红，实验室检查，血乳酸＞5mmol／L，pH＜7．35或阴离子隙＞18mmol／L，乳酸／丙酮酸＞3．0。
乳酸性酸中毒时，血阴离子隙扩大。在临床上虽然AG＜20mmol／L很难找到明确病因，但AG高于正常可以肯定存在酸中毒（AG性酸中毒）。AG性酸中毒可被分为乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、毒药或药物性酸中毒及尿毒症性酸中毒等若干类型。乳酸性酸中毒因严重影响细胞的氧释放和利用，故死亡率很高。碳酸氢钠对乳酸性酸中毒的治疗帮助不大。相反，由于PCO2增加，可使病情进一步恶化。酮症酸中毒主要见于糖尿病（以T1DM为主）和酒精中毒（其处理见后述）。毒药或药物性酸中毒主要见于甲醇、乙二醇和水杨酸盐类中毒，中毒症状急而严重，AG升高。甲醇和乙二醇的中毒处理可用乙醇液滴注，以减少毒性代谢产物的形成或用血液透析去除毒物与有毒代谢物。水杨酸盐类中毒者的酸中毒症状一般较轻，其特征是伴有过度换气所致的呼吸性碱中毒。尿毒症性酸中毒是由于NH＋3的排出减少和不可测定的阴离子潴留而致酸中毒，本病有明确的病史和肾衰竭特征，鉴别多无困难。此外，在临床上，AG性酸中毒有时还应与Ⅳ型肾小管性酸中毒鉴别。
老年人常因心血管疾病及其他疾病长期服用阿司匹林类解热镇痛药，有的患者可发生慢性中毒（用量不一定大），主要原因可能是老年人对此类药物的代谢清除作用明显下降所致，伴有肾功能不全时，其慢性蓄积程度急剧增加，后者又可导致水杨酸盐性肾损害，其临床表现可类似于DKA。测定血浆药物浓度有助于诊断。治疗同糖尿病酮症酸中毒，药用炭可吸附胃肠道内未吸收的残存药物，严重患者或急性中毒可考虑血液透析。
5．酒精性酸中毒 慢性酒精中毒可合并严重代谢性酸中毒，有时鉴别甚为困难。其临床表现和实验室检查可酷似酮症酸中毒（酒精性酸中毒亦称为酒精性酮症酸中毒），常被漏诊或误诊为糖尿病酮症酸中毒。临床上，常因剧烈呕吐、脱水、厌食使血β－羟丁酸升高（β－HB性酮症酸中毒），而且用传统的硝基氢氰酸盐法无法检出，是造成漏诊的主要原因之一。故对每一位糖尿病合并DKA的患者来说都必须排除本症的可能。
本症的基本治疗同糖尿病酮症酸中毒，应加强补液。补充葡萄糖、胰岛素和钾溶液（GIK）液，纠正水、电解质平衡和酸碱平衡紊乱。维生素B1对本症甚为重要，应加倍应用（维生素B1注射液，每次100mg，每日2～3次）。一般不主张使用胰岛素和碱性溶液。对可疑患者，如能计算阴离子隙和渗透压间隙，有助于鉴别，如OG≥25mOsm／kg，且同时伴AG升高和酸中毒可基本排除酒精性酸中毒可能，而强烈提示为甲醇或乙二醇中毒。
6．其他 以腹痛为主者应注意与急腹症鉴别，血糖、尿糖与血酮、尿酮测定有助于诊断。
由于糖尿病发病率高，临床表现容易被忽视，因此，急病遇昏迷、休克、酸中毒等原因不明时均应查血糖及尿糖、尿酮，以免漏诊或误诊。
六、治 疗
对于轻度的DKA患者应鼓励进食、进水，用适量胰岛素，以利于降糖、消酮体；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，及时纠正水、电解质及酸碱平衡，同时应积极去除诱因，加强护理。胰岛素泵和输液泵的使用也可以使剂量更准确，减轻人力劳动，提高疗效。
（一）小剂量胰岛素疗法
DKA治疗的主要措施是小剂量胰岛素的持续应用，其目的不仅是降低血糖，更重要的是逆转酮症。为了保证胰岛素迅速发挥作用，故DKA的治疗一律选用胰岛素。关于胰岛素的用量和用法，用小剂量0．1U／（kg·h）持续静脉滴注法。当周围静脉血浆胰岛素的浓度为10mU／L时，已能达到抑制肝糖原的分解；20mU／L时可抑制糖原异生；30mU／L时可抑制脂肪分解；50～60mU／L时可促使肌肉及脂肪组织等摄取和利用葡萄糖。当周围静脉血浆胰岛素＞100mU／L时，可促使钾离子进入细胞内，因此，小剂量的胰岛素不但起到治疗DKA的作用，而且可以防止血钾过低等并发症。
血糖在13．9mmol／L以上时，应用生理盐水加胰岛素静脉滴注，血糖降至13．9mmol／L以下时，改为5%葡萄糖液加入胰岛素静脉滴注，血糖下降以3．9～6．1mmol／L为宜，如2h血糖不肯定，则提示存在胰岛素敏感性低，胰岛素用量应加倍；应在1～2h复查血糖、尿糖、尿酮体及离子情况；由于胰岛素是添加在5%葡萄糖液内，可以防止低血糖，又为三羧酸循环的运转提供了葡萄糖，加快了酮体的消失，可以适当放宽对血糖的监测。酮症消失后，可根据患者的血糖、尿糖及进食情况确定胰岛素剂量，治疗方法改为胰岛素皮下注射，逐渐恢复原来的治疗方案。
（二）补液
DKA患者脱水严重，也可直接威胁患者的生命，故必须及时足量补液，这是抢救DKA首要的、关键的措施。如果患者年轻，没有心脏病和肾病，通常使用生理盐水，在前2h内输注1 000～2 000ml液体；以后根据血压、心率、尿量及末梢循环情况，决定输液速度及输液量；如输液前已有低血压或休克，则在应用输注生理盐水或葡萄糖液后，输注胶体液；对于老年人或伴有心脏病、心力衰竭、高血压的患者，应适当减少静脉补液，减低补液速度；如患者胃肠道情况允许，可同时胃肠道补液。
（三）纠正电解质及酸碱失衡
对于轻症的DKA，经胰岛素治疗及补液后，低钠和酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。当血pH低于7．1时，可抑制呼吸中枢和中枢神经系统功能，应给予治疗。
1．补钾 DKA时体内总钾量明显减少，平均丢失3～5mmol／kg，开始由于失水，血钾常升高，也可正常或降低。DKA治疗期间K＋的分布会出现显著变化：胰岛素驱使K＋重新进入细胞内；血糖水平下降使水分向细胞内移动，同时带入K＋；细胞内糖原与钾一同储存。酸中毒纠正，钾与细胞内的H＋－K＋进行交换。所以，在治疗过程中，患者常在1～4h后发生低血钾。因为低血钾可引起心律失常、心搏骤停和呼吸肌麻痹的发生，因此，对低血钾的发生应予以高度重视。在整个治疗过程中，只要无高钾情况存在，应预防性补钾，尽可能使血钾维持在正常水平，至少应＞3．5mmol／L。如患者肾功能尚好，有足够的尿量，心电图未显示除T波高尖以外的高血钾图像，即应开始补钾。补钾为：开始2～4h通过静脉输液，每小时补钾13～20mmol／L（1．0～1．5g氯化钾），如治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml以上，可在输液和小剂量胰岛素治疗的同时即行补钾；若每小时尿量少于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾。若高血钾，则应暂缓补钾。以后最好在心电监护下，结合尿量和血钾水平，调整补钾量和速度。等病情稳定、患者能进食时，改为口服补钾，3～6g／d。由于钾进入细胞内并达到正常水平需要一定的时间，补钾应持续5～7d。
2．补碱 轻症DKA患者，随着补液和胰岛素的应用，酸中毒可随之纠正，不用补碱。严重的酸中毒可直接威胁患者的生命，应及时补碱。补碱的指征为：①血pH＜7．1；②血K＋＞6．5mmol／L；③对输液无反应的低血压；④治疗过程中出现的严重高氯性酸中毒。首次给予5%碳酸氢钠100～200ml，以后再根据pH及HCO－3决定用量，当pH升至7．1以上时，停止补碱。补碱后可引起低血钾，故静脉滴注碳酸氢盐时，必须注意补钾。检测血钾。补碱过快、过多，尚可引起脑脊液（CSF）反常性酸中毒，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷；氧合血红蛋白解离曲线左移，加重组织缺氧，诱发或加重脑水肿；心肌收缩力减弱，静脉滴注过量碳酸氢盐形成碱过剩性碱中毒，使病情更加复杂。
（四）DKA并发症及处理
1．脑水肿 脑水肿是DKA死亡的重要原因之一。可表现为头痛、恶心、呕吐、意识不清。其发生可能是细胞内、外渗透压梯度的增加，导致水分过多进入中枢神经系统的细胞引起脑组织水肿，经常与输注过多的钠盐和血糖下降过快及过快补碱有关。治疗上可减慢静脉补液滴速并避免低渗液体；减慢输注胰岛素的剂量，防止血糖下降过快；静脉滴注甘露醇以提高细胞外液渗透压，亦可应用地塞米松、呋塞米。
2．休克 应快速补充晶体液，甚至胶体液，如经上述治疗仍不能纠正，则应考虑有无严重感染或急性心肌梗死等存在，并予以及时处理。
3．血栓形成 梗死是DKA并发症的重要死亡原因之一。脱水、血黏度和血液凝固性增加，血栓形成较为常见。老年人常有动脉硬化，易发生急性心肌梗死，有一部分患者可表现为无痛心肌梗死，或症状很轻微，DKA患者一定要做心电图检查。心肌梗死患者补液过快易引起心力衰竭、肺水肿，应予以预防。可应用强心、利尿、扩血管治疗。
4．心律失常 血钾过低或过高均易引起心律失常，尤室性心律失常，应注意预防，有条件可做心电监护，以便及时治疗。
5．肾功能不全 是DKA的重要死亡原因之一。与严重脱水、休克、酸中毒有关，应注意预防，一旦发生，及时治疗。
6．成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 常见于50岁以下的DKA患者，起病急骤，可表现为呼吸困难和呼吸急促，可伴中枢性发绀和非特异性胸痛。胸部X线片示两侧肺部渗出。诱发因素为过度的液体输注和血糖下降过快。过快的纠正细胞外液高渗透压以致自由水进入细胞内液。可予以间歇正压辅助性呼吸和限制含钠液体的输注量。
7．胃肠道并发症 患者可有恶心、呕吐表现，可予以对症治疗。
8．严重感染 是DKA最常见的诱因。不能以发热和血象的高低判断有无感染存在，如发现情况，宜应用抗生素及时治疗。
七、预 防
DKA是可以预防的糖尿病急性并发症，这取决于患者对糖尿病及DKA重视的程度。每一个糖尿病患者都应学习自我管理：要有相对稳定的生活制度与饮食习惯；不要随意停用或减少胰岛素或降糖药物的用量；禁止酗酒和暴饮暴食；避免精神刺激和各种应激状态；防止各种感染。DKA一旦发生，应争取在短时间内予以治疗。
（白利洁 王振贤 王战建）