糖尿病性乳酸酸中毒
任何原因所致的乳酸产生过多或代谢障碍而使其在体内异常积聚引起的代谢性酸中毒即为乳酸酸中毒。血乳酸浓度常＞5mmol／L，动脉pH常＜7．2。其病因呈多样性，其中双胍类药物的使用不当是导致糖尿病性乳酸酸中毒的主要原因之一。临床上乳酸酸中毒虽不多见，但后果严重，病死率高。
一、诱 因
1．未控制的糖尿病 胰岛素能刺激丙酮酸脱氢酶活性，促进丙酮酸在线粒体内的氧化利用，增强糖异生作用，因而能减少乳酸生成，促进其利用。胰岛素缺乏时，丙酮酸脱氢酶活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，乳酸生成增多。
2．双胍类降糖药 双胍类药物能抑制糖异生，促进糖酵解，并抑制肝细胞线粒体膜的质子转运，抑制丙酮酸氧化成乙酰辅酶A。故使乳酸生成增多；且能减少肝门静脉血流，使肝摄取乳酸减少，因而易致乳酸酸中毒。乳酸酸中毒的发生与血药浓度关系密切。服药剂量大、肝功能受损和（或）肾功能不全时双胍类药物排泄延缓，血药浓度明显上升，使乳醋酸中毒发生率增加。双胍类药物中，苯乙双胍引起乳酸酸中毒病例远多于二甲双胍。由于目前苯乙双胍已基本淘汰，乳酸酸中毒发生率明显较少。
3．糖尿病急性并发症 在DKA 10%～15%的患者血乳酸＞5mmol／L，加之DKA常伴有严重的胰岛素缺乏、血容量不足、肝和组织灌注减少，以及可能合并的感染等因素可使乳酸水平进一步增加，导致乳酸酸中毒。糖尿病非酮症性高渗昏迷比DKA更容易发生酸中毒。因糖尿病非酮症性高渗昏迷时脱水致血容量显著减少，致使组织灌注下降，氧的运送发生障碍，且糖尿病非酮症性高渗昏迷常为老年患者，心、肺功能衰竭，动脉硬化常较严重，可能继发肝肾功能不全、合并感染等，常引起严重的乳酸酸中毒。亦见于病程较长的老年糖尿病。这类患者往往合并较严重的心、肺、肾病变，当出现急性心肌梗死、心力衰竭、严重感染等时，心排血量降低，血压下降，组织缺氧加剧，容易发生乳酸酸中毒。
二、病理生理
糖的无氧酵解是重要的代谢途径之一。1mol葡萄糖经酵解可产生2mol乳酸和2mol ATP。其主要生理意义是保证机体在无氧或缺氧状态下能有效地获得能量，也是机体在应激状态时产生能量以满足生理需要的重要途径。有些组织细胞如红细胞、角膜、晶状体、视网膜、睾丸、肾髓质等，即使在有氧时仍依赖于糖酵解获取能量。然而，当氧的供应不能充分满足代谢需求时，机体任何组织都能产生乳酸。糖酵解的最终结果可看成：葡萄糖→2ATP＋2乳酸＋2H＋。乳酸产生增加并不仅限于病理状态，运动可促使肌肉乳酸形成增加，这正是运动过度导致肌肉酸痛的原因。当运动结束后，额外的乳酸经转变为丙酮酸而被代谢，在此过程中消耗掉额外的质子并产生重碳酸盐，从而使可能出现的酸中毒自发地得以纠正。
酗酒能增加乳酸的生成，但酗酒本身尚不足以导致严重的乳酸酸中毒，如伴有控制不良的糖尿病、显著的血容量不足或晚期肝病等时，乳酸酸中毒才可能达相当严重的程度。健康成年人基础状况下，机体产生的乳酸必须以相同的速率代谢分解，才不致在体内积聚。许多组织能参与乳酸代谢，其中肝、肾的代谢能力最强。肝、肾功能不全时乳酸代谢能力下降，可引起乳酸在体内积聚，导致乳酸酸中毒。所以，糖尿病患者即使没有轻度肝、肾功能不全，双胍类药物应禁用。在严重的乳酸酸中毒，心肌收缩力和小动脉张力减弱，常伴低血压甚至休克。后者又进一步引起组织灌注不足，加重乳酸酸中毒，形成恶性循环。多器官功能衰竭是乳酸酸中毒的另一严重后果和死因。
不同病因所致乳酸酸中毒病死率亦不相同。休克所致者预后最差，而双胍类药物所致者预后相对较好。
三、临床表现
早期症状常为突然发生或加重的恶心、呕吐、腹痛、腹泻或肌肉酸痛等，这些症状与双胍类药物的不良反应类似，应提高警惕。酸中毒明显时，有呼吸深、快，但呼出气中无酮味，可伴嗜睡、木僵、意识模糊，常在数小时内陷入昏迷。有时血压下降，但周围血管扩张，皮肤温暖。晚期休克加深或有多器官功能衰竭时，可出现发绀、呼吸衰竭。病死率约50%，其他原因所致者病死率高达70%以上。
本病的分类，临床上通常采用Huckabee分类法。将乳酸酸中毒分成A型和B型。A型系由组织缺氧所致；B型则主要由于代谢异常所致。
1．A型 由组织缺氧而引起。见于各种原因所致的休克、严重的缺氧状态、组织灌注量不足、CO中毒或严重贫血等。糖尿病或非糖尿病患者均可发生。
2．B型 主要由于各种原因引起的代谢异常所致。可分为以下4个亚型，其中糖尿病见于B1、B2型。
（1）B1：由系统性疾病所致，见于控制不良的糖尿病、恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤、实体瘤）、严重的肝功能异常、肾衰竭、糖尿病高渗性昏迷和各种原因所致的酮症酸中毒等。
（2）B2：由药物或毒素所致，见于双胍类降糖药、乙醇、甲醇、水杨酸盐类、异烟肼、果糖、硝普钠、肾上腺素和去甲肾上腺素等药（毒）物的毒性作用。
（3）B3：由参与糖代谢的酶缺陷代致，系先天性异常，包括葡萄糖－6－磷酸酶、果糖1，6－二磷酸酶、丙酮酸羧化酶、丙酮酸脱氢酶的缺陷等。
（4）B4：混合型。(https://www.daowen.com)
四、实验室检查
目前国际上普遍接受的乳酸酸中毒生化诊断标准为动脉血乳酸＞5．0mmol／L，动脉血pH＜7．35，其他实验检查指标未规定诊断值。糖尿病乳酸酸中毒除有糖尿病的实验检查特点外，尚有血乳酸浓度增高、pH降低、阴离子隙增高、碳酸氢盐浓度下降、血乳酸／丙酮酸比值增高。此外血清中氨基酸和磷酸盐水平可能增高。动脉血乳酸水平、pH、动脉收缩压、心源性休克、出血性休克等与乳酸酸中毒的预后关系密切。乳酸酸中毒病死率已很高，对测定值未达诊断标准的高乳酸血症者须密切观察，及时治疗诱因。
五、诊断与鉴别诊断
1．诊断 根据病史、临床表现和生化测定结果进行诊断。糖尿病患者用双胍类药物治疗，或有肝肾功能不全、DKA、糖尿病高渗性昏迷（DHC）或其他诱因。
（1）临床表现：呼吸深、快，伴嗜睡、木僵、昏迷，可有低血压、恶心、呕吐、腹痛。
（2）生化测定：动脉全血乳酸＞5．0mmol／L，动脉血pH＜7．35，诊断为乳酸酸中毒；动脉血乳酸＞2．5mmol／L，pH＞7．35，诊断为高乳酸血症。
2．鉴别诊断 需与糖尿病其他急性并发症鉴别，如与DKA、非酮症性糖尿病高渗昏迷、低血糖症等鉴别。
六、治 疗
宜采用综合治疗的方法，尽快寻找并消除诱因，积极治疗血容量不足、抗休克和缺氧，纠正酸中毒，排除体内积聚的乳酸和药物，并注意全身支持疗法。
1．扩容、抗体克 积极补液、纠正低血压是本症治疗的最重要措施之一。根据血糖情况可选常规胰岛素加入生理盐水或5%葡萄糖氯化钠液中，必要时可输血或血浆、羧甲淀粉以补充胶体液。应尽快纠正血容量不足，提升血压，改善组织灌注和缺氧。心功能不全者应予短效洋地黄类药物，以提高心排血量。避免应用血管收缩药。
2．吸氧、促进通气 乳酸酸中毒患者均需吸氧。合并呼吸衰竭者应予人工通气治疗。这有利于减少患者的呼吸做功，降低耗氧量。
3．补碱 近年来的研究表明，不分患者的病情轻重，一律补碱。在一些患者会进一步刺激乳酸产生，并增加血液中乳酸水平；而且如果组织缺氧、肝衰竭得不到根本缓解，单纯补碱是很难逆转酸中毒的。补碱不作为常规治疗推荐。如乳酸酸中毒十分严重，动脉血pH＜7．0，一定要积极充分补碱，可在第1小时补250mmol碳酸氢钠，后可重复，至pH升至7．1以上。如果效果不明显，应停止补碱。动脉血pH＞7．2时可不补碱。
4．胰岛素治疗 在糖尿病乳酸酸中毒时胰岛素治疗可增加乳酸的代谢，减少乳酸生成，并可有效治疗可能合并存在的酮症。应予小剂量0．1U／（kg·h）常规胰岛素静脉滴注。
5．透析治疗 应用血液透析或腹膜透析可有效清除体内H＋、乳酸和药物，适用于重症乳酸酸中毒或合并肾衰竭患者。对双胍类药物所致的乳酸酸中毒是最为有效的治疗方法。确诊后应尽早采用透析疗法。
七、预 防
乳酸酸中毒一旦发生，病死率极高，对治疗反应差，因而预防比治疗更加重要。糖尿病肾病、肝肾功能不全、年龄＞70岁的老年人以及心肺功能不佳者，不应用双胍类药物。糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病。应戒酒，并尽量不用可能导致乳酸酸中毒的药物。乳酸酸中毒一旦发生，即使通过治疗能使乳酸水平下降，也无法改善预后。故对高乳酸血症患者需及时治疗各种潜在诱因，并密切观察，必要时可用二氯醋酸治疗。
（白利洁 王振贤 刘茂东）