非酮症性糖尿病高渗昏迷
非酮症性糖尿病高渗昏迷，是糖尿病的一种少见而严重的急性并发症，也是糖尿病昏迷的一种特殊类型。以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无明显酮症、伴有进行性意识障碍为主的临床表现。糖尿病非酮症高渗综合征（DNHS）发生率为糖尿病酮症酸中毒的1／10～1／6，多见于老年糖尿病患者，此症病情危重，病死率极高；以往报道为40%～70%。近年来由于诊治水平的提高，病死率显著下降，但仍高达15%～20%。所以早期糖尿病诊断和早期治疗尤为重要。
本病的临床特征为：①约2／3的患者发病前有轻度糖尿病史；②多见于老年人；③血糖＞33mmol／L（600mg／dl）；④血渗透压≥350mOsm／L；⑤血尿素氮升高；⑥无酮症酸中毒；⑦病死率高，临床上比糖尿病酮症酸中毒少见。
一、诱 因
本综合征的基本病因为胰岛素相对或绝对缺乏，因为本综合征可发生于T1DM和T2DM，但以T2DM多见。单独胰岛素缺乏不是惟一病因。有些非酮症性糖尿病高渗昏迷患者在发病前无糖尿病病史，但可能存在胰岛贮备功能不足，发病后在高血糖刺激下导致功能衰竭，但胰岛B细胞残存部分功能。残留多少功能就发生非酮症性糖尿病高渗昏迷而不发生糖尿病酮症酸中毒，目前尚无胰岛素水平的截然分界线。实验表明，血浆胰岛素水平只要达到20～30mU／L即可抑制脂肪分解，稍高一点则可抑制糖原异生，但要使周围组织摄取和利用葡萄糖最大，则胰岛素水平要达到200mU／L。据此可以认为残留B细胞功能分泌的胰岛素足以抑制糖原异生，但不能使周围组织摄取和利用葡萄糖达到正常。应当指出的是，非酮症性糖尿病高渗昏迷中血糖显著增高还有其他原因。非酮症性糖尿病高渗昏迷的发病原因是在胰岛素缺乏的条件下，加上一些诱因才发病。常见的诱因如下：
1．应激 各种应激均可使儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增多，肾上腺素可增加肝糖原分解，肝释放葡萄糖增多，同时还抑制胰岛素释放，使血浆胰岛素水平降低。糖皮质激素不仅促进糖原异生，而且有拮抗胰岛素作用，从而使胰岛素作用减弱。常见的应激有感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血、烧伤和胰腺炎，以感染最为常见。
2．水摄入不足或水丢失过多 正常人当血浆渗透压升高时，则可刺激口渴中枢而引起口渴和饮水。正常口渴的阈值大概为290～295mOsm／（kg·H2O），超过此阈值，口渴感直线增加。低血容量、低血压和血管紧张素Ⅱ也刺激口渴中枢而引起口渴，前两种情况在本病中是常见的。血渗透压升高除刺激口渴中枢外，同时也刺激抗利尿激素的释放，其刺激的渗透压阈值比刺激口渴的渗透压低些，平均为280～285mOsm／（kg·H2O）。
本病多见于老年人，老年人口渴感和ADH释放的渗透压调节阈值上调，当血浆渗透压已超过正常阈值而无口渴感和ADH释放，从而导致水摄入不足和肾小管重吸收水不增加，使血渗透压升高。
其他使摄水减少的原因还有生活不能自理、神志不清、饥饿、限制饮水、严重呕吐或腹泻，使用利尿药或脱水药，腹膜透析或血液透析，大面积烧伤患者或并发尿崩症，引起脱水。老年人由于渴感中枢不敏感，主动饮水少，更易引起脱水。
3．糖负荷增加 凡能抑制胰岛素释放和使血糖升高的药物均可诱发本综合征的发生，如糖皮质激素、甲状腺激素、免疫抑制药、利尿药等或大量输注葡萄糖液、饮多量橘子水、静脉高营养和高糖饮食等。
4．其他 合并库欣综合征、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌疾病或急慢性肾功能不全、糖尿病肾病等。由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除率亦下降。
二、病理生理
1．极度高血糖
（1）体内胰岛素供应不足，葡萄糖利用减少，导致高血糖。
（2）体内胰岛素降糖作用减弱：可由感染、创伤、手术等应激而致胰岛素拮抗激素如糖皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素等分泌增加，拮抗或抑制了胰岛素的作用，并可抑制组织对葡萄糖的摄取，致使血糖升高。
（3）机体葡萄糖负荷增加：主要由于应激引起皮质醇等胰岛素拮抗激素分泌增加，内源性葡萄糖负荷增加。也可因高糖饮食或腹膜透析而致大量葡萄糖进入人体内，外源性葡萄糖负荷增加，致使血糖升高。
（4）由于重度脱水，肾调节水、电解质平衡功能降低，血糖排出受限，以致血糖极度升高。
2．高血钠 部分患者有高血钠，造成了细胞外液的高渗状态，造成细胞内脱水。脱水严重者可发生低血容量休克，严重的细胞内脱水和（或）低血容量休克是出现精神神经症状的主要原因。血容量减少与应激可使醛固酮与肾上腺皮质激素分泌增加，严重脱水可引起继发性高血钠。
3．重度脱水与血浆高渗透压 脱水的程度与病情轻重成正比。失水可达12～14L。极度高血糖而致尿糖重度增加，引起严重的高渗性利尿。因患者常伴有脑血管病变及肾病变，可导致口渴中枢不敏感，以致水分摄入减少及肾调节水、电解质的功能不良，从而进一步加重脱水并导致电解质紊乱，出现少尿或无尿。由于渗透性利尿，使水、钠、钾等从肾大量丢失，尤其水的丢失较电解质丢失为多，因而引起低血容量高渗性脱水，形成脑组织细胞内脱水，脑供血不足，产生精神神经症状，进一步加重昏迷。
4．轻度酮症或非酮症 患者多为T2DM，血浆胰岛素水平比T1DM者高。一定量的内生胰岛素可抑制脂肪的分解，减少游离脂肪酸进入肝和生成酮体，故血酮无明显升高；且高血糖本身有抗酮体作用。明显的血浆高渗透压可抑制脂肪细胞的脂解，肝生成酮体减少；血浆游离脂肪酸水平很高而无酮症，这与患者肝的生酮作用障碍有关。
三、临床表现
起病一般比较缓慢，往往表现为糖尿病症状加重，呈烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。如得不到及时的治疗，则病情继续发展，由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，体重明显下降，皮肤干燥无弹性，眼球凹陷，血压下降，心率加速，甚至四肢发冷等休克表现状态。有的由于严重脱水而少尿、无尿。神经系统方面可表现为不同程度的意识障碍，从意识淡漠、昏睡直至昏迷。有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时精神症状严重。有时体温可上升达40℃以上，由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动、静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率。
四、实验室检查
1．血糖 极度升高，通常＞33．3mmol／L，甚至可高达33．3～66．6mmol／L，有的甚至达266．7mmol／L。
2．血浆渗透压 可高达330～460mOsm／L，多＞350mOsm／L。按公式计算：血浆渗透压（mOsm／L）＝2（钠＋钾）mmol／L＋血糖（mmol／L）＋尿素氮（mmol／L）。
3．电解质 血清钠常增高至＞150mmol／L，但亦有轻度升高或正常者。血清钾可升高、正常或降低。血氯可稍增高。
4．肾功能 尿素氮常中度升高，血肌酐亦可升高。大多属肾前性失水或伴有急性肾功能不全。
5．血二氧化碳结合力、血pH 大多正常或稍下降。
6．尿常规 可出现蛋白尿、血尿及管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。(https://www.daowen.com)
7．血常规 白细胞可明显升高，血细胞比容增大，血红蛋白量可升高。部分患者可有贫血。
8．血酮体 大多正常或轻度升高。
9．脑脊液检查 脑脊液压力与葡萄糖含量均升高，其他无异常。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
凡有糖尿病史、糖尿病家族史或无糖尿病史者，如出现意识障碍及昏迷，有定位体征，尤其是老年人应考虑此病。化验：血糖＞33．3mmol／L；血钠＞145mmol／L；血浆渗透压多＞350mmol／L；尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
（二）鉴别诊断
在老年人糖尿病中，引起昏迷的常见疾病有低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、脑血管意外和乳酸酸中毒，在鉴别诊断中都应与本症鉴别。
1．低血糖昏迷 老年人因口服降糖药，特别是格列本脲，易发生低血糖昏迷。其特征为：①发病突然，从发病到昏迷的时间短；②血糖低，尿糖阴性；③血渗透压正常。故很易鉴别。
2．糖尿病酮症酸中毒 本病常伴有轻度酮症，有的患者可合并严重酮症酸中毒，两病同时存在。当本症患者只有轻度酮症时，应与糖尿病酮症酸中毒鉴别。两者鉴别见表7－1。
表7－1 高渗性非酮症高血糖昏迷与糖尿病酮症酸中毒的鉴别
3．脑血管意外 老年人发生脑血管意外，因应激可有血糖升高，且可诱发本症的发生。如非后者，两病应予鉴别。鉴别诊断要点可根据：①脑血管意外突然发病，且很快进入昏迷状态；②血糖虽可有升高，但低于33mmol／L；③因脑出血引起者发病时血压明显增高；脑血栓形成者血压可正常，与本症常为低血压不同；④血渗透压正常；⑤腰椎穿刺测颅内压升高，本病患者降低；脑出血者脑脊液为血性，本病患者正常。
4．乳酸酸中毒 乳酸酸中毒可有血乳酸增加，乳酸／丙酮酸可＞10。本病即使有乳酸升高，一般也只中度升高，多在正常范围内或稍升高，很少达到自发性乳酸酸中毒水平。根据乳酸酸中毒常有显著缺氧、周围循环衰竭或服用苯乙双胍病史，血糖、血浆渗透压正常和阴离子隙明显增大不难与本症鉴别。
六、治 疗
此症是内科急症，病死率极高，必须迅速抢救。
1．迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态 目前多主张治疗开始即输等渗液，有低血容量休克者，应先静脉滴注生理盐水，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0．45%氯化钠液。血压正常而血钠＞150mmol／L者，则开始用低渗液。当血浆渗透压降至350mmol／L以下，血钠在140mmol／L以下时，应改输等渗氯化钠液。若血糖降至14mmol／L（250mg／dl）左右时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。休克患者开始除补等渗液外，可酌情间断输血浆或全血。补液速度按先快后慢的原则。由于补液量较大，常需要开辟一条以上的静脉通路，并尽可通过胃肠道补液。此法可迅速缓解高渗状态，有效且简单安全，可减少静脉补液量而减轻大量静脉输液引起的不良反应。
2．胰岛素治疗 应用小剂量胰岛素治疗的原则与酮症酸中毒时相同，与补液同时进行。当血糖降至13．9mmol／L时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，病情稳定后改为胰岛素常规皮下注射。
3．补钾 患者体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，应及时补钾。如患者无肾衰竭、尿少及高血钾，治疗开始即应补钾。患者清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充。
4．纠正酸中毒 部分患者同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，总量控制在600ml以内。
5．控制感染，维持重要脏器功能 如合并心力衰竭者应控制输液量和输液速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆渗透压和血糖下降速度，以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测，仔细调整代谢紊乱，对症处理，加强支持疗法，以维持重要脏器功能。
6．吸氧 如PCO2＜10．7kPa（80mmHg），给予吸氧。
7．应进行严密的监测，以指导治疗 有条件者应血压、心电监护，每2小时查尿糖及尿酮体；每2～5小时查血糖、血钾、血钠和肾功能，计算渗透压，详细记录出入量。
8．糖皮质激素的应用 由于高血浆渗透压和高血糖等原因，易并发肺水肿和脑水肿，不宜使用甘露醇和利尿药。应在应用足量、有效抗生素的基础上，早期给予糖皮质激素治疗。
七、预 防
临床医师应提高对此症的警惕和认识。在诊治老年患者时，无论患者有无糖尿病病史都要注意避免可能导致DNHS的因素，以防止DNHS的发生。老年人应定期查血糖，以早期发现和早期治疗无症状性糖尿病；严格控制糖尿病；防止各种感染、应激、高热、胃肠失水等易导致高血糖和严重失水，以免出现高渗状态；注意避免导致此症的药物；注意透析疗法时的失水。尽力防止诱发高渗性昏迷。
（白利洁 张 耀 宋庆芳）