糖尿病性胃肠病
糖尿病性胃肠病是糖尿病的常见并发症之一，发病率较高，糖尿病患者出现胃肠道症状者高达75%，主要症状为呕吐、便秘、腹泻、大便失禁。该并发症不仅影响糖尿病患者的生活质量，而且影响糖尿病的有效控制，故对其进行有效治疗具有重要的意义。
一、糖尿病性食管病变
在糖尿病患者中，因食管病变而就诊者较为少见。因此，糖尿病性食管病变的研究较少。有人对14例糖尿病患者采用X线电影照相术进行食管蠕动观察，发现12例患者食管的一级蠕动波减弱或缺乏，出现第三收缩。当患者平卧时，食管排空明显减慢，用食管测压计测定，亦证实食管运动波异常。尽管这些检查证实了糖尿病对食管影响的客观存在，但只有3例患者有临床症状。
1．发病机制 糖尿病引起的食管动力异常主要发生于严重的糖尿病并发神经损害的患者。其发病机制尚未阐明，有多种学说。用食管压力计观察食管运动功能，发现糖尿病患者均有食管下括约肌功能降低，食管蠕动收缩波幅减低，自发性收缩、第三收缩和多峰收缩增加，其表现类似高位迷走神经干切断术后改变，而食管对拟胆碱药物有正常反应。故病损可能定位于食管迷走神经丛的神经节前纤维，病理证实迷走神经丛节前纤维有节段性脱髓鞘等退行性改变。
2．临床表现 多数糖尿病食管病变的患者并无临床症状，但临床生理学研究发现糖尿病患者伴食管动力障碍是一普遍现象，多呈亚临床表现，常见于伴有自主神经病变者。动态X线检查显示原发蠕动的缺失或减弱，平卧状态食管排空的显著延迟。食管测压检查显示有咽部收缩呈低幅度波，多数吞咽动作之后，并不跟随有推动性蠕动，自发性收缩、第三收缓和多峰收缩增加，食管下括约肌静息压力减低。常见症状为患者主诉胃灼热感及上腹部不适，吞咽困难比较少见。对于有吞咽不畅症状的患者，要注意食管器质性病变及糖尿病念珠菌性食管炎。
3．诊断 本病的诊断主要依据糖尿病史，结合临床进行诊断。主要的检查方法有食管钡剂造影和食管镜检查，对于可疑有糖尿病念珠菌性食管炎者可做咽部分泌物细菌培养。对于吞咽不畅较明显者，要注意排除因焦虑、忧郁等精神原因引起的可能。
4．治疗 本病的治疗原则是积极控制糖尿病，随着糖尿病的控制，食管动力状态可随之改善，同时可给予营养神经的药物如爱维治、甲基维生素B12等。对于无食管症状的患者，不需治疗。有胃灼热感者可试用氢氧化铝凝胶等抗酸药。有吞咽困难者可试用甲氧氯普胺（胃复安）或多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利（普瑞博思）、莫沙必利及中药等。对于细菌培养阳性的念珠菌性食管炎选用酮康唑或氟康唑（大扶康）等治疗。
二、糖尿病胃轻瘫
糖尿病胃轻瘫是指糖尿病引起的胃排空延缓造成的一组临床症候群。患病率为30%～50%，尤其多见于长病程的糖尿病患者。
（一）发病机制
1．自主神经病变 自主神经病变可以影响整个胃肠道的运动功能，是引起糖尿病胃轻瘫的主要原因之一。组织学研究显示糖尿病患者的迷走神经、交感神经节变性，有空泡形成和脱髓鞘病变。迷走神经损害会造成胃张力下降、胃扩张。然而，在无自主神经病变的糖尿病患者中亦可见胃肠功能紊乱，所以，自主神经病变不能完全解释糖尿病患者胃肠功能紊乱的发病原因。
2．胃肠壁内神经病变 消化道黏膜下神经丛、肌间神经丛中的神经节细胞有不同程度染色质溶解、胞质空泡变性及核坏死。糖尿病患者交感肾上腺素能神经功能减弱。有研究显示胃肠道肾上腺素能神经、胆碱能神经、5－羟色胺能内在神经有改变，发现胆碱能和肾上腺素能神经的调节减弱，提示糖尿病时肌间神经丛中的肾上腺素能神经可能有选择性的损害。进一步研究发现胃肠道β2肾上腺素能受体数量在糖尿病时减少且受体反应下降。
3．高血糖 空腹与进食后血糖水平增高均可抑制胃肠运动。胃流体排空延迟的原因之一可能是高血糖。高血糖可通过抑制迷走神经活性、胃电活动、胃肠激素的分泌等延缓胃排空、抑制胃窦部及小肠的Ⅱ相和Ⅲ相收缩，导致胃肠运动功能障碍，这种抑制作用与血糖水平呈正相关。高胰岛素血症本身对胃和小肠的作用与高血糖的作用相似，可能是高血糖作用的中介。
4．消化道激素分泌异常 糖尿病时胃肠道神经内分泌系统的结构、功能发生了明显变化。这些变化对糖尿病胃肠功能紊乱的发生可能具有重要意义。研究发现，糖尿病患者的胃泌素、生长抑素、胰多肽、胰高血糖素、胆囊收缩素和胃动素分泌异常，以上诸多消化道激素分泌异常相互影响、相互作用可引起胃肠道运动异常。高胰岛素血症可以完全抑制胃Ⅲ相活动、抑制十二指肠Ⅱ相和Ⅲ相收缩。研究结果显示，糖尿病时的状态对胃肠道的内分泌系统施加了显著的影响。
5．胃肠道平滑肌病变 动物实验发现，糖尿病鼠小肠的湿重明显高于正常鼠，肠黏膜厚度和肠腔直径明显增加，肠管延长。消化道各段的顺应性和松弛性比正常鼠均高。糖尿病大便失禁时出现的肛门括约肌功能障碍是由于括约肌功能缺陷及平滑肌病变。
6．微血管病变 糖尿病时小血管基底膜增厚，内皮细胞增生，小血管狭窄，造成缺血性坏死，这直接影响到壁内神经节和肠壁平滑肌，使消化道的收缩减弱。
7．代谢紊乱 代谢状况的不稳定可以引起神经传导功能紊乱，近来的研究显示，明显的代谢紊乱可促发动力紊乱。
8．继发感染 胃肠运动功能障碍导致的胃肠道细菌或真菌感染，可加重症状。
（二）临床表现
糖尿病患者常伴有胃动力障碍及胃酸分泌异常，但不一定出现临床症状。糖尿病对胃功能的影响首先表现为胃排空延迟、蠕动波减少或缺乏。X线钡剂检查可发现患者吞钡后钡剂在胃内滞留6h以上。典型症状为腹胀、早饱、食欲缺乏、嗳气、恶心、呕吐、营养不良和体重减轻，症状通常在餐后最为严重。体格检查见胃型，胃区胀满，可闻及振水音。胃排空延迟可影响糖尿病的控制，食物在胃内滞留，小肠吸收延缓。对使用胰岛素治疗的患者可导致低血糖反应，故在糖尿病患者中出现难以解释的低血糖反应时，应注意有无胃排空延迟的可能。
糖尿病患者的胃酸分泌减少，尤其是病程长或病情较重的患者。同时糖尿病微血管病变同样也存在于胃肠道，胃黏膜缺血，细胞更新和再生能力降低，胃黏膜防御功能下降。
（三）诊断
本病的诊断依据主要是糖尿病病史及上消化道的临床表现，结合有关检查，诊断即可确立。
1．胃肠造影 可见胃扩张，胃蠕动减弱或消失，排空延迟和十二指肠壶腹无张力，饭后12h可有食物滞留胃内。
2．胃镜检查 可见胃体、胃窦部黏膜充血、水肿、糜烂。
3．胃电图检查 胃蠕动功能减弱。
4．核素法 以99 Tc掺入固体或液体食物中，进行核素扫描检查，判断胃排空能力。
（四）治疗
1．控制血糖 糖尿病胃肠功能紊乱的治疗首先是治疗原发病，即积极治疗糖尿病。多项研究发现，有效控制糖尿病后，患者的胃肠道功能紊乱可得到显著缓解。对于非胰岛素依赖型糖尿病并发神经病变者，应适当放宽胰岛素应用的指征。胰岛素不仅可有效控制糖尿病、延缓胃肠病变的进一步发展，而且经多项研究发现胰岛素能够使胃肠道的自主神经病变发生逆转。
2．饮食 低脂饮食，多次少量进食，尽量避免肠道外营养。
3．应用促动力药物
（1）多巴胺受体阻断药：甲氧氯普胺（胃复安）是中枢和外周多巴胺受体拮抗药，促进肠肌间神经丛释放乙酰胆碱而不影响胃酸分泌，同时有中枢性止吐作用，口服或肌内注射甲氧氯普胺10mg，每日3次。不良反应有头晕、乏力、焦虑、共济失调等。多潘立酮（吗丁啉）选择性作用于外周多巴胺受体，不透过血－脑脊液屏障，口服应用既促进胃排空，又可改善恶心、呕吐症状，常用剂量10mg，每日3～4次，长期应用效果减弱。主要不良反应有口干、头晕及高泌乳素血症。
（2）选择性5－HT4激动药：西沙必利或莫沙必利，促使肠肌间神经丛释放乙酰胆碱，通过促进神经元活动，增强全胃肠道运动，降低幽门单纯性收缩频率，加速胃排空。每次5～10mg，每日3次口服。长期应用很少发生耐药性，且没有多巴胺受体阻断药的不良反应。(https://www.daowen.com)
（3）胃动素激动药：红霉素可诱发移行运动复合波，增加固体和液体食物排空。可在餐后即刻应用，单次剂量200mg，静脉注射。使用4周后疗效减弱。
（4）营养神经药物，如大剂量多种B族维生素、维生素E、三磷腺苷、爱维治、甲基维生素B12等。同时可应用活血化瘀、改善微循环的药物，如山莨菪碱（654－2）、复方丹参片等。
三、糖尿病性肠病
糖尿病性肠病主要表现为糖尿病性腹泻、糖尿病性便秘及腹泻与便秘交替发生。其特征是慢性反复发作，时轻时重。这类患者一般病程长、病情重，多并发有自主神经及周围神经病变，有报道其发病率为8%～22%。
（一）发病机制
糖尿病性腹泻或便秘的发病机制还不十分清楚，通常见于糖尿病控制不良合并有神经病变的患者。糖尿病性腹泻患者常伴有自主神经功能紊乱的表现，如瞳孔改变、泌汗异常等。自主神经病变诱发肠动力学改变，肠蠕动减慢，食物通过小肠的时间延长，导致肠腔内的细菌过度繁殖，致使脂肪吸收不良，引起腹泻。研究发现，糖尿病时出现的肠道异常可能包括肠神经对离子转运的调节发生缺陷，以致引起其对腔内和其他刺激的反应能力异常，导致水和电解质吸收障碍，亦可加重腹泻。由于自主神经病变，进食后不能激动神经体液对结肠的信号传递，不能引起胃－结肠反射，可导致便秘。由于肛门括约肌的基础张力明显降低，出现排便失禁，也是自主神经病变所致。
糖尿病性腹泻患者血浆胃动素水平显著升高，可能与糖尿病患者易发生胃肠功能紊乱有关。胃动素能刺激胃肠平滑肌收缩，促进胃肠道蠕动，同时抑制小肠对水和电解质的吸收，加强小肠分泌，具有强烈致腹泻作用。
糖尿病患者在胰岛B细胞损伤时，胰腺外分泌功能常出现不同程度的障碍。主要是因胰岛素对胰腺腺泡有促生长作用，高血糖对蛋白质合成的抑制以及增加自由基的产生，能引起胰腺外分泌功能障碍、脂肪吸收不良，导致腹泻。
（二）临床表现
糖尿病性腹泻常是慢性腹泻，可突然发生，持续时间数小时至数周不等。伴有自主神经功能障碍的糖尿病患者约20%以上可发生腹泻，多发生于糖尿病未能严格控制的T1DM患者，男性更多见，常伴有自主神经病变的其他症状如瞳孔改变、泌汗改变、尿失禁及尿潴留、阳萎等。其临床特征为顽固性、间歇性腹泻，棕黄色水样便，量较多，偶可伴里急后重，可伴脂肪泻，腹泻以夜间及清晨多见，有些患者伴有大便失禁或腹泻与便秘交替出现。间歇期排便可正常。
糖尿病性便秘也是自主神经病变的表现。患者大肠功能异常或结肠无力，表现为间歇性，可有明显的结肠扩张及粪块填塞。
（三）诊断
糖尿病性肠病依靠排除性诊断，结合糖尿病史，有不能解释的间歇性水样腹泻或便秘，即可考虑本病。但需排除其他细菌、寄生虫、药物、肿瘤等导致肠功能紊乱的疾病。
（四）实验室及其他检查
1．大便常规检查及细菌培养均为阴性。
2．消化道钡透可显示小肠形态正常，钡剂通过时间可加快或延长。
3．纤维结肠镜检查多见肠黏膜正常或肠黏膜充血水肿，无器质性改变。
4．结肠肌电图示餐后肌电波峰缺失，胃结肠反射消失。
有人认为抗生素治疗无效亦可成为本病的诊断标准之一。
（五）治疗
1．糖尿病性腹泻的治疗
（1）良好的血糖控制在早期可使腹泻明显减轻，当自主神经病变已到不可逆转阶段，即使血糖控制良好，也不能使腹泻症状减轻。应用营养神经药物改善自主神经功能。
（2）腹泻期间不吃含粗纤维、谷胶及大量麸质的谷类。对有炎性腹泻者应口服甲硝唑及抗生素治疗，为避免抗生素产生耐药，在轮换使用抗生素的基础上，每种抗生素每月使用10～14d为宜。
（3）酪酸菌：该药含有耐酸性芽胞，对肠内的有益菌具有增殖促进作用，对有害菌的增殖具有抑制作用，可恢复和维持肠道内微生态系统的稳定和功能正常。故对肠道菌群有双向调节作用，既对止泻有效，又能治疗便秘。治疗中无不良反应。单次剂量0．5g，每日3次，口服，7d为1个疗程，共服2个疗程。
（4）十六角蒙脱石（思密达）：保护消化道黏膜，维护其正常功能，帮助上皮细胞恢复和再生，平衡消化道寄生菌群，单次剂量3g，每日3次，口服。
（5）洛哌丁胺（易蒙停）：该药作用于肠壁神经的阿片受体，抑制乙酰胆碱释放而减弱肠蠕动。首剂4mg，每次在不成形粪便后再服2mg，每日不超过16mg，逐渐调整剂量。
（6）针灸：针刺脾俞、肾俞、胰俞、足三里等穴可止泻。常于3～5d内见效，可能与针刺后血中内源性阿片样物质增加有关。
（7）可乐定：应用于严重的糖尿病腹泻患者，其机制为兴奋肠黏膜α2肾上腺素受体，促进水、盐吸收及抑制阴离子分泌。用法：0．1～0．6mg，每日2次，一般维持2～3周。不良反应有直立性低血压和加重胃排空障碍。
（8）脂肪泻患者可给予考来烯胺、胰酶制剂改善胆汁酸代谢，促进营养物质的代谢吸收。
（9）生长抑素类似物：如奥曲肽，有抑制刺激性水、电解质分泌，增加胃肠道吸收功能及抑制有强烈致腹泻作用的胃肠激素的作用。有效剂量为0．1mg，皮下注射，每日2～3次，可根据效果调整剂量。注意剂量过大可抑制胰腺外分泌和加重营养物质的吸收不良。不良反应有厌食、恶心呕吐、腹痛和腹泻加重。
2．糖尿病性便秘的治疗 高纤维膳食，酌情选用泻药。莫沙必利与多潘立酮合用对顽固性便秘可获得良好效果。
（王荣琦 刘茂东 胡建军）