显微神经缝合方法及注意事项
显微神经缝合技术，是显微外科另一项常用方法。自从Smith（1964）首先报道应用手术显微镜缝合神经外膜以来，显微神经缝合技术为神经显微缝合开辟了新的途径。此后，MHlesi（1972）报道神经束间移植，Taylor（1975）报道带血管桡神经移植，均获得较好的效果。当前对于周围神经的修复采用显微外科技术已成常规，只要有条件的医院，均采用9-0至11-0连针尼龙针线在手术显微镜下进行精细的缝合，已代替了过去在肉眼下用细丝线的缝合。手术后的功能恢复率较过去的30%～70%明显地提高。朱家恺复查54例行显微束膜缝合的神经术后功能恢复情况，达到优等者占54.05%；而行外膜缝合的优等率只有21.8%（P＜0.01）。因此，显微神经缝合技术，无论是实验研究，还是临床应用，都是外科医师尤其是青年医师必须熟练掌握的基本技术。
【缝合方法】
应用显微外科技术缝合周围断裂的神经，使周围神经的外科修复技术得到发展和提高，克服了肉眼下缝合时的视力限制，达到更精细准确的程度。在显微镜下，可以清楚地看到神经营养血管分布，认清外膜与束膜，辨明束或束组甚至神经纤维，手术过程中加以保护，避免损伤，同时可以准确地缝合神经的外膜、束组膜或束膜，达到对合准确、缝合精细、损伤减少的要求。因此，周围神经损伤，已常规采用显微外科技术进行修复。损伤的神经是采用外膜缝合还是束膜缝合，按照钟世镇等解剖学研究，应根据神经的种类和部位来选择。一般神经干的近侧多为混合神经束，可采用外膜缝合，而远侧则为功能束，已经分开，可采用束膜缝合。然而为了防止过多的缝合线的异物反应和神经束的回缩，在缝合过程中，常挑选较大的几个神经束缝合，其余多缝合束组膜，不必分离出每一神经束进行缝合，那样会增加神经的损伤和缝合线的异物反应，反而影响效果。
1.神经外膜缝合 较粗的神经可采用9-0连针单丝尼龙线；较细的神经可用10-0或11-0针线，在放大10～15倍手术显微镜下进行缝合。先缝合神经表面营养血管旁外膜上1～2针，使血管两断端相应对齐，然后在相对应的180°处，选择相应神经束或束组处的外膜缝合第2针（图1-2-1），这两针最好连同束膜或束组膜一起缝合。提起此两针牵引线，以免神经束回缩，再每隔2～3mm缝合1针。不必缝合过密，以神经纤维断端不外露为宜。
图1-2-1 缝合神经外膜
2.神经束组膜缝合 单纯缝合神经外膜时，断离的神经束向两侧回缩，缝合部容易形成“袖状空隙”。单纯缝合神经束膜时，一束一束地进行分离既费时又会增加神经创伤，同时缝合之后，缝线的异物反应增加，这些都会影响手术效果，因此，当前多数人认为，对周围神经的修复应坚持在手术显微镜下进行，采用细针线缝合束组膜。为了减轻神经外膜环形增厚压迫神经，可将神经两断端的外膜适当地剪去数毫米，选择相应的神经束组缝合其外膜1～2针，一般只缝合四周的或较大的束组（图1-2-2），使其对合准确整齐。较小的或中间的神经束组不必缝合亦能对齐，这样可以避免过多的缝合而增加损伤和异物反应。
3.神经束组间移植缝合 所谓神经束组间移植，是指神经干一部分缺损或较细的某一神经干缺损范围较小，可切取相似粗细长度的神经束组移植于缺损处，两端行束组膜缝合（图1-2-3）。当较粗大的整个神经干缺损而且较长时，在切取游离神经移植时，不应将神经剖开取其每一束进行移植，而应将切取下的神经两断端适当地分离、修剪去外膜，择其相似粗细的束组膜缝合，移植的神经段仍为一或几股的整体，而不是完全分离成束。因为移植的神经段不论是带血管的还是不带血管的，只是为近端神经纤维搭设雪旺细胞管桥，便于长进远侧端，而不是神经纤维的直接愈合，因此，神经束的对齐只是相对的许多雪旺细胞管的接近，为便于上万计的神经纤维通过搭设的管桥。因而单纯的游离神经束进行移植，只有在指部或其他较细的神经尚有可能，其他较粗大的神经干是很难达到的。缝合移植的神经束组时，亦应选择与神经干的两断端相近粗细的束组，采用11-0连针尼龙线在显微镜下进行缝合，每一束组缝合2～3针。应当注意防止移植段的神经束组的两断端与神经干相应神经束组两断端对接错。
图1-2-2 缝合神经束组膜
图1-2-3 神经束组间移植缝合(https://www.daowen.com)
【注意事项】
1.充分显露 在手术显微镜下缝合神经，需要有良好的显露，以便于辨认神经血管行程，将相应的神经束对齐，并进行精细的缝合。
2.彻底止血 显微神经缝合术必须在良好的止血情况下才便于进行。血液浸染神经断端，无法看清神经束的形态和束膜外膜的界线，缝合过程难以保证准确精细。因此，解剖显露神经时，在人体四肢的远侧，可于肢体近侧上充气止血带，如果手术部位在肢体的近端或进行动物实验时，应当采用双极电凝止血，以保持手术野清楚。在缝合神经时，下面垫淡黄或浅蓝色的硅胶片可使手术野更为清晰。
3.适当游离 适当地游离断端两侧的神经，一方面便于辨认损伤与正常部位的界线，另一方面也有利于显微镜下缝合。但是游离过长，会影响神经血供，过短又不便操作；一般以2～4cm为宜，最多不超过10cm。新鲜的损伤或动物实验，可沿神经断端向两侧解剖分离达适宜的长度；而对于陈旧性的神经损伤，应从两侧正常的部位解剖分离，然后逐渐分离被包埋粘连于瘢痕组织中的神经两断端。分离时应距神经周围筋膜0.5～1cm，这样便于解剖分离，避免损伤神经。如果开始就从瘢痕组织中分离，由于难以辨认和粘连严重不易分离，很容易损伤神经。
4.在神经正常部位进针吻合 动物实验时所切断的神经都是正常的，可看到神经束或束组呈莲子状粒突起。而在人体中无论是新鲜的还是陈旧性损伤，神经两断端都常有一定的损伤或神经纤维瘤形成，应当将其切除，直至看清神经束或束组似莲子状粒突起时，才可以进行对端吻合。否则，由于损伤段未能彻底切除，或是神经纤维瘤以及瘢痕组织切除不彻底，吻合后均影响神经纤维生长通过而影响功能恢复。切除神经时，应用锐利的刮脸刀片，神经断端用钳夹住向对侧牵拉紧贴于用湿纱布垫住的示指上，顺一个方向一刀切至仅留下面的神经外膜，观察两断端神经束的数量和形状以及束间的瘢痕程度，再决定是否还继续切除，当切到认为适宜时，再切断下面的外膜，这样神经纤维挫伤轻，切后的断端较整齐。不要用剪刀剪断神经，以免损伤神经纤维。
5.在无张力下缝合 缝合神经时，不可有张力，由于神经外膜有一定的游离度，在有张力的情况下，缝合的神经从表面看对合较整齐，而里面的神经束向两端回缩形成空隙，日后形成瘢痕组织阻碍神经纤维通过。因此，为了避免此种情况发生，在缝合神经时，应设法减少吻合部的张力。如果神经缺损较多，超过3～4cm时，可进行神经移植术；缺损在2cm左右时，可在行适当的神经游离、屈曲关节等减张措施的同时，距神经两断端1～2cm处的神经外膜上，用细丝线缝合1～2针减张线，拉紧结扎或缝合在周围软组织上，使张力分散在两侧神经干外膜上而使吻合部无张力（图1-2-4）。
图1-2-4 无张力下缝合
6.避免神经扭转 周围神经多为混合神经，每束里含有许多的感觉和运动纤维，在缝合时应尽量使原来的神经束或束组对合整齐，便于相应的感觉、运动纤维接近，以利神经纤维长在原来的雪旺细胞管内，达到原来的效应部位，才能得到满意的功能恢复，否则对合不准，神经纤维错乱生长，达不到原来供应的效应器，神经的功能便不能恢复。为了避免扭转，在缝合神经之前，应根据神经表面的血管行程、神经束的形态与排列以及神经自然放置后的形状，判断准确后才进行缝合。一般先缝合神经表面营养血管旁1针，使血管准确相对后再缝合其他相应的束或束组，这样不容易发生扭转。
7.采用细针线显微镜下缝合 过去缝合神经时多用3-0～5-0细丝线，实践证明，此种线仍显太粗，缝合后异物反应重，吻合部瘢痕组织增加，影响神经功能恢复。近10余年来，采用显微外科技术以后，尤其是近年来周围神经显微修复的实验研究证实，缝合神经的针线粗、缝合针数多，吻合部的异物反应就重、瘢痕形成就多，影响神经的功能恢复。因此，主张缝合神经时要在手术显微镜下，采用9-0～11-0缝合血管用的连针尼龙针线进行缝合，缝合的针数不宜过多。一条前臂的正中神经，一般缝合6～8针即可。这样，缝合精细、对合准确、缝线异物反应轻、瘢痕组织形成少，有利神经功能恢复。
8.保证修复后神经血供良好 缝合后的神经生长修复要靠神经本身以及周围软组织的良好的血液供应。血供不良，不但影响神经纤维生长修复，而且也容易形成瘢痕，这些都可影响神经功能恢复。根据周长满的研究，神经内的血供可分为神经外膜及束间血管网和神经束微血管网。因此，在解剖游离神经时，一是不可过长，超过10cm即可影响血供；二是遇有供应神经的血管分支不要损伤。另外缝合后的神经应置于血供良好的软组织中。避免置于瘢痕组织中，必要时可以转移肌肉等血供良好的软组织瓣置于神经处，以利神经的血供。
（王成琪）