显微淋巴管-静脉缝合练习模型及缝合方法
显微淋巴管缝合技术是近20年来显微外科技术发展的成果之一。Jacobson（1962）首先在手术显微镜下进行实验性的淋巴管静脉吻合术的尝试，当时由于缝合针线太粗，仅获得5%的通畅率。以后又有许多人在这方面进行实验研究，不断改进缝合方法，使通畅率不断提高。O’Brien（1974）在大量动物实验成功的基础上，首先将此技术应用于临床。近年来，虽然也有人对淋巴管与小静脉吻合术治疗淋巴水肿的远期疗效表示怀疑，但只要病例选择得当，淋巴管与小静脉吻合术以及小静脉移植代淋巴管术仍为治疗淋巴水肿的一种有效方法。因此，淋巴管小静脉吻合术，仍是显微外科医师必须掌握的技术。但正常肢体淋巴管薄而细小，寻找和缝合均困难，因此，最好先制作淋巴水肿模型来练习淋巴管与小静脉缝合技术。
【练习模型】
通常采用10～15kg杂种狗，用2.5%异戊巴比妥1ml/kg腹腔注射麻醉，或静脉注射硫喷妥钠麻醉，按50mg/kg计量。然后用脱毛剂脱去肢体毛，再用碘酒乙醇消毒肢体，铺盖手术单，在踝部周围注射0.3%亚甲蓝15～2ml使淋巴管染色后，环形切除股中部4cm宽一周皮肤、皮下组织和筋膜，股浅淋巴管也一并切除，断端逐一结扎。在股动、静脉周围凡能找到的淋巴管均予以解剖切除4～6cm一段，断端结扎，并以肌膜覆盖。切除该部淋巴结，结扎其输出、输入管。剥除坐骨神经周围结缔组织4～6cm一段。最后皮缘与肌层缝合，保留4cm宽创面，任其肉芽愈合形成瘢痕。手术后1周左右即可形成明显的淋巴水肿。
【缝合方法】
淋巴管与淋巴管吻合或淋巴管与小静脉吻合术，是当前采用显微外科技术治疗淋巴水肿的一项新技术。不论是四肢淋巴水肿，还是阴囊、阴唇等部位淋巴水肿，采用显微淋巴管或淋巴管与小静脉吻合，均获得了较好的临床效果。但由于淋巴管壁菲薄细小，透明无色，缝合较细小血管更为困难。因此，必须具有较熟练的显微操作技术。
图1-3-1 分段皮下注射亚甲蓝
1.大隐静脉；2.分段皮内注射亚甲蓝；3.切口部位
进行淋巴管与小静脉吻合术时，先用0.25%亚甲蓝2～3ml环形注射肢体的皮下（图1-3-1），稍待1～2min，在距注射处上方5～8cm处，原静脉附近横行切开皮肤3～5cm，切开真皮以后紧贴真皮深面带有1～2条外径为0.5～1mm的小静脉，可稍加解剖游离备用。如果真皮下未见小静脉，可沿皮下主要浅静脉干找到适宜的静脉小分支，分离后备用。然后在皮下脂肪层中，细心地在放大15倍左右的手术显微镜下寻找淋巴管。用显微镊子仔细分离脂肪小叶，小心剪除突出的脂肪团，分离过程中发现有蓝染的条状即为淋巴管，要细致地分离出一定的长度，外径为0.3～0.6mm即可与小静脉吻合（图1-3-2）。淋巴管很薄，不需剥离外膜和游离过长，保留一定的外膜周围组织，淋巴管口不易闭合，更便于吻合。
图1-3-2 淋巴管与小静脉吻合示意
1.大隐静脉；2.小静脉；3.淋巴管
缝合淋巴管与小静脉时，下面垫一淡黄色硅胶片会显得更清晰，手术野用生理盐水冲洗干净，用尖端仅有0.1～0.15mm的特细镊子和持针器，采用11-0或12-0连针尼龙线，在放大25倍左右的手术显微镜下，进行端对端缝合3～4针。手术操作必须稳准轻巧，避免张力。为了减少张力，淋巴管与小静脉缝合之前，可用细丝线先缝合淋巴管和小静脉周围组织1～2针使其靠近，缝合过程和缝合之后即无张力。淋巴管与小静脉缝合之后，先放开小静脉血管夹，即见染蓝色的淋巴液流过吻合口进入静脉内，表示吻合口通畅，便可分层缝合伤口。(https://www.daowen.com)
如果治疗四肢淋巴水肿，可每隔10～15cm皮下注射一周亚甲蓝，每注射一点相隔2cm。下肢可在踝部上10cm，胫骨平台下10cm，股骨内髁近侧10cm以及腹股沟下10cm处各作注射点，而后作5～8cm长的横切口，增加淋巴与小静脉吻合的机会。在上肢，可于上臂下1/3内侧，前臂上1/3前内侧及前臂上1/3前外侧各作注射点及切口，尽量施行多处的淋巴管与小静脉吻合，疗效更好。
（王成琪）
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