第2章 显微外科术前准备和术后处理
显微外科手术是一种复杂的手术，涉及多个领域，对全身情况影响较大，因此在进行显微外科手术前，应对患者的全身情况进行检查与评估，必要时进行应急处理；同时，对显微外科手术涉及的所有供区与受区进行细致周密的检查，选择最佳手术方案，进行必要的术前讨论，制定详细的手术计划与围术期的处理，实施手术前的各项准备，以使手术能顺利完成。
【术前准备】
1.全身检查
（1）重点检查心血管系统：显微外科手术是一种复杂的手术，虽涉及多个领域，但对血管系统要求最为重要，因此心脏、大血管或周围血管的功能如何？有否器质性病变？如梅毒或风湿性心脏病、动脉粥样硬化症等。这些疾病对显微外科手术能否取得成功非常重要。
（2）相关脏器的功能：颅脑、肝、肾、肺、脾等脏器的功能，对显微外科手术取得成功也非常重要。因此对检查出的结果，要认真分析与评估。一旦有问题应停止手术。
（3）重要的血液检查：血糖、糖化血红蛋白对各年龄组均应检查；三酯、血液流变对中老年患者要检查。必要时术前进行有效处理。
（4）重要的静脉要检查：尤其下肢静脉的功能对外科手术效果影响很大，最近报道术后下肢静脉栓塞率：普外科手术为20%，髋关节手术为50%。因此术前应对下肢静脉进行B超检查，特别注意髂外静脉、腘静脉的情况。必要时术前应用抗凝药。
2.局部检查
（1）受区：有感染伤口时进行有效的处理与准备；皮肤缺损时要测出皮肤缺损的大小；组织缺损的种类；疾病严重程度与范围；准备吻合血管的质量与缺损等。
（2）供区：皮肤或供组织质量；所供血管的质量（超声多普勒仪、血管造影等检查）；对供区影响大小；为最佳供区等。
3.器材与工具准备
（1）手术显微镜：进口或国产的手术显微镜，只要放大5倍以上均可，很少需要放大20倍。关键是熟悉显微镜的性能，应用顺手，能在显微镜下熟练操作。
（2）无损伤性的缝合线：在显微镜下一般应用9-0～12-0的缝合线，很少应用8-0以上的较粗线缝合。要强调在手术显微镜下缝合，能提高血管吻合的通畅率，利于手术的成功。
（3）手术显微镜下训练：在镜下经常训练非常重要，能保持显微镜下吻合技术的熟练程度，即使小血管吻合技术很过硬，在手术前的1～2d训练一次也大有好处。对于吻合技术欠熟练或有段时间未行血管吻合者，建议术前常规训练，争取使吻合血管的组织移植获得成功。
4.制定手术方案
（1）选择最佳手术方案：根据患者要求选定治疗目标，结合检查结果，选定手术方案。因病例讨论可能有多个方案，从其中选择最佳手术方案，最好再选一个备用方案。
（2）吻合血管的游离组织移植：最好分两组手术人员，一组负责受区手术，一组负责供区手术，可以减少手术时间，缩短组织热缺血时间，提高手术成功率。
（3）麻醉的选择：显微外科手术涉及多个部位，创伤大，时间长，选用的麻醉非常重要。要求麻醉，一方面无痛能使显微外科手术顺利进行，一方面保证全身情况良好。在病例讨论时请麻醉医师参加，共同选择最佳麻醉。
5.病房准备 病员手指离断后不仅在肉体上，而且在精神上也是一个很大的创伤，再加上长时间的再植手术，患者是十分痛苦和疲劳的，为此，术后应安排在一个舒适、安静、空气新鲜的病房休息。室温要求保持在20～25℃，尤其是冬季，各地区条件有差异，为确保恒定的室温，病房内应备有电热器或其他保温设施，以随时调节室温；在夏季，有条件时可安装空调，使室温保持在理想范围内。最好以全身加温为主，条件不允许时，可用60W侧照灯作局部持续照射，照射距离一般为30～40cm，随室温的高低可调节照射的距离，但距离不宜过近，否则易导致灼伤。相对湿度在50%～60%，病室内上述设施是预防因寒冷致小血管痉挛的有效措施之一，应予配套齐全。要求护理人员服务周到，耐心解说，使病员放心，家属安心，为手外伤显微外科修复术后病员创造良好的医疗环境。实验证明烟草中的尼古丁可引起微血管痉挛，无烟环境对显微外科手术后患者尤为重要，不准本人吸烟也不准进入吸烟区与吸烟人共聚。我们曾遇一例断指再植术后15天患者，因站在一边看人打扑克，而其他人连续抽烟，等其自己发现手指发白赶到医院时，用尽一切解痉办法而无法挽回，造成再植失败。
6.患者准备
（1）皮肤准备：按常规要求进行供受区皮肤清洁，去除皮屑，吹干，用洁净纱布包裹保护。若取皮瓣，注意清洁皮肤动作要轻，不可划破；若行足趾移植，供足不能有足癣、湿疹和感染。1例拇指再造患者有轻度足癣，术前未行处理，术后再造指末梢呈暗紫色，其他血供指标均良好，判断为真菌感染所致，经用氟康唑口服3d，颜色即转红。不主张用高锰酸甲液洗涤，影响皮肤色泽，不便观察。
（2）血管准备：术前有意识的保护供受区血管，避免输液、抽血等操作在此进行，四肢供受区血管（主要指静脉）质地硬、细小不充盈难以提供吻合，术前3d做静脉充盈训练。其方法是将血压计套袖系在受区或供区的肢体上，测出血压的脉压，然后把压力增加到收缩压与舒张压之间，固定20min，此时能摸到动脉搏动，只能阻碍了静脉回流，使静脉充盈、扩张，每天做3～4次，使静脉柔软、扩张，为手术创造良好的血管条件。
（3）健康教育：要求患者配合一起准备病房环境，温度、湿度必须达到要求，同时讲解吸烟危害，禁止主动和被动吸烟，利用录像、图片、带领患者参观等形式培养患者良好的心理素质，指导练习术后体位及患者进行床上大、小便练习，讲解制动时间，根据需要可以留下陪护，但要保持安静，指导陪护知识。
（4）简单介绍手术准备及医护配合注意事项：术前详细检查物品准备情况。因显微外科手术时间观念强，如器械不全及功能欠佳而延误时间，将直接影响手术效果。手术间室温保持在24～25℃为宜。室温过低可直接引起血管痉挛，甚至可造成手术失败。应准备好手指血管吻合的专用桌。术者与第一助手两臂放于桌上，坐凳高度与膝相平，使坐姿舒适利于操作。手术人员必须洗净手套上的滑石粉，以免带入血管引起血栓。由于术中不断用肝素溶液冲洗创口，应注意防止浸湿无菌台，如有浸湿应及时处理。严密观察脉搏、血压，保持输液管道及尿管通畅。注意止血带、血管夹的使用时间，一般不应超过1～1.5h。关闭创口时用温盐水清洗，防止血管夹、小纱布块遗留创口内。显微器械需专人保管，尽可能一人一套。用时需轻拿轻放，防止碰撞。用后单独清洗，拭干后尖端套上皮套，装入专用盒内。
【术后护理】
1.全身观察 生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等观察及血容量的判断。术后最易发生的并发症是血容量不足，手术局部表现为血循环危象，全身表现为烦躁、尿少、脉压变窄。应及时输血、输液以补足血容量，避免盲目处理再植或移植物。
2.局部观察 重点观察五项指标，如色泽、温度、毛细血管回充盈试验、张力、小切口出血或皮瓣皮缘渗血情况。每项指标都要进行动态观察，综合判断，切不可根据一项指标异常就进行处理。
（1）色泽变化反映了皮下血循环的状态，是最易观察到的客观指标，正常为红润，如转苍白，为动脉缺血的表现；如转暗红继而暗紫是静脉回流受阻的表现。
（2）温度的变化是反映毛细血管床内血循环的重要指标，在全身置于同一温度下，再植或移植物的温度较健侧降低，说明血供障碍。
（3）毛细血管回充盈试验是反映组织物成活的最实际指标。较正常约1s增快则证明静脉不畅，缓慢是动脉供血不足的表现，没有血供，就没有毛细血管回充盈。
（4）张力是再植或移植物通血后变为饱满或富有弹性，供血不足，张力则低，回流不畅，张力则高。
（5）小切口出血情况是反映血供的最可靠的指标，血供好，则涌出鲜红的血液，动脉供血不足时不出血或挤出少许血，静脉回流障碍时则流出暗紫色血液。(https://www.daowen.com)
3.体位 显微外科术后，一般需绝对卧床7～10d，避免因体位的改变而刺激患肢。术后要求抬高患肢，使患肢的位置高于心脏水平位，以减轻术后水肿。为解决这一问题，我们自行研制了一种治疗垫子，呈楔形，垫在手上比较舒适，还能根据垫入的距离调整患手的高度，在患手发生血管危象时，可根据危象类型调高或放低，使用十分方便。下肢则用一长方形治疗垫。病员经1周的卧床休息与治疗，已度过了血管危象的危险期，术后的特殊治疗大致已告一段落，此时可让病员在床上作幅度较大的活动。为了安全，先让病员在室内活动，待体力基本恢复时，才允许外出。在冬季，因室内外温差较大，为预防寒冷及血管痉挛，注意保暖。10d后逐渐外出但仍要注意保暖。
4.血管危象的观察与处理方法 动、静脉危象是造成再植组织坏死的重要因素，能及时、准确地观察，正确地判断、处理动、静脉危象，是显微外科护士的基本功。
（1）动脉、静脉危象的鉴别：见表2-1-1。
表2-1-1 动脉、静脉危象的鉴别
（2）血管危象的处理方法：血管痉挛包括动脉和静脉痉挛，根据其发生的原因，首先的处理要去除其因：①温度的因素要保温；②疼痛和机械刺激要适当给镇痛剂，加强制动；③血容量不足，周围血管代偿性痉挛要尽快补足有效血容量；④炎症的刺激要及时控制感染，消除压迫及刺激因素；⑤药物的影响要禁用血管收缩药物及刺激小血管的药物；⑥血管受压造成的痉挛要查明原因后立即松解；⑦吸烟引起的痉挛，快速静滴罂粟碱解痉；⑧血栓形成多由于血管清创不彻底、血管吻合质量欠佳、吻合口张力过大及血管痉挛未能及时解除，一旦形成，应及时进行手术探查。
（3）动脉危象
①表现主要：指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指瘪，指温下降，常比健指低3～5℃，指端侧方切开无鲜红色血液流出，凡术后1～3d出现上述现象时应首先怀疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱60mg，注意保温及镇痛，对症处理，经观察10～30min，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环，经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，须手术探查，当指体由红润变为灰紫，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方小切口外溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，指温低，指腹瘪，以上指标仍显示动脉危象。
②发病特点：好发于术后1～7d内，多发于术后1～3d内。完全性离断再植术后，因远端已失神经控制，所以断指部分的动脉处于松弛状态，一般不会导致痉挛，血管痉挛大部分发生于近端，近端的动脉痉挛导致断指供血中断，从而出现危象。对于有指神经相连的不完全断指再植术后由于远、近两端血管均受神经控制，所以远近两端均易发生动脉痉挛。实践证明有神经相连的不完全性断指再植术后，其动脉痉挛发生率比完全性断指高，所以要特别引起注意。
③动脉痉挛的处理：给解痉药的同时要尽快寻找出痉挛的原因，因室温较低，病员有寒冷感时应采取保暖措施，全身保暖优于局部保暖，有条件的最好是提高整个房间的温度。而靠局部提高温度解痉的速度慢，效果差；因疼痛所致，应给予镇痛剂，对于过度敏感的病员，给予指根部神经封闭或臂丛神经麻醉效果较好，小儿可作冬眠4号持续使其处于亚冬眠状态，笔者曾遇1例成人过度敏感而致顽固性动脉痉挛，经给予亚冬眠状态7d使其再未发生动脉痉挛而使手术成功；由于心理因素引起的作好心理护理的同时手法按摩解痉效果好。一般痉挛经过处理后20～30min即可缓解，指体由苍白转为红润，指腹恢复张力，指温回升，出现毛细血管反应，指端侧方切开重新流出鲜血。临床上，对于动脉痉挛应给予动态观察，一些经处理无变化的，仍有可能在30min后缓解，为动脉痉挛，但有的术中可见为血管痉挛，待麻醉完全出现时，痉挛即缓解。动脉痉挛经处理观察30min血循环无改善者可判断为动脉栓塞。应及时手术探查。作为显微外科护士，应该能及时处理血管痉挛，防止演变为栓塞。一旦判断为动脉栓塞，应立即通知手术。
（4）静脉危象：静脉管壁中层平滑肌少，而口径相对大，痉挛亦不引起回流严重障碍，因而临床所见的静脉血管危象均为栓塞所致。静脉危象的原因多以吻合口质量差、静脉损伤处清创不彻底与缝合皮肤过紧引起压迫为主。另一种是人为的静脉危象，在指静脉损伤严重或末节断指无合适静脉吻合时采用仅吻合指动脉的断指再植，其处理方法如下。①指端侧方小切口放血：手指常规消毒，手指端侧方用锐刀纵行切开长为0.5cm深约0.3cm切口，定时用无菌针头反复挑拨小切口使其渗血，减轻再植手指张力。②指端侧方小切口放血＋局部应用肝素：用一个肝素浸润棉球置于小切口上，使小切口处于持续渗血状态。患指颜色由暗紫转红润即可停用。③指端小切口放血＋全身应用肝素：生理盐水500ml＋肝素12500U24h持续静脉滴注。将患者的凝血时间延长至正常人的2～3倍，小切口保持持续渗血。如1例双手十指断指再植患者，创伤重、缺血时间长，频繁出现静脉危象，经方式①、②处理后，效果欠佳，应用本法22d，十指全部成功。④单纯拔甲放血：手指常规消毒，用锐刀将指甲远1/2～3/4切除。反复用无菌针头挑拨甲床创面血凝块，维持其渗血。⑤拔甲放血＋局部应用肝素：用湿润肝素棉球放置于甲床上使其渗血。⑥指端侧方小切口＋拔甲放血。⑦指端侧方小切口＋拔甲放血＋局部应用肝素。⑧指动脉静脉化：吻合一条指动脉，另一条指动脉远端与近侧断端静脉吻合，使其动脉静脉化。不做特殊处理吻合指动脉后，正常皮下有很细的静脉出血，边缘渗血活跃。
（5）处理注意事项：①必须有高度的责任心。尤其是全身应用肝素的患者要及时观察，以防发生大出血。②创面处理应精心细致。如小切口或甲床创面渗血有血痂形成，应用棉签拔除或无菌刀片轻轻刮除。要及时滴注肝素，维持创面渗血。用无菌针头挑拨小切口、甲床时，动作应轻柔，深浅适度。过深易伤及局部软组织，破坏微循环，致局部软组织缺血坏死；过浅达不到放血效果。③严格无菌操作。
5.几种特殊显微外科手术的护理要点
（1）拇手指再造的护理：第一步，观看康复期患者的功能锻炼，共同感受成功的喜悦，增强自信心；第二步，在对患者进行心理分析的基础上，结合患者的伤情，有针对性地进行健康教育，使患者对自己的伤情、治疗方法及治疗过程中的注意事项有逐步了解，如自觉戒烟酒、养成良好卫生习惯，以及参与术前护理讨论，使其进一步了解手术与康复的过程。准确判断、及时处理血管危象是术后护理关键，术后24h的血管危象是血栓形成，值班护士要及时巡视病房，发现异常及时通知医师，不宜延误，应及早手术探查；术后48h移植组织内血管平滑肌的收缩功能已恢复，但舒张功能尚未恢复，极易被各种因素刺激而产生痉挛，此期称为血管危象的超敏期，除尽可能减少刺激外，要及时解痉。
（2）小儿断指再植的护理：躁动易引发血管痉挛。采用“飞机形”前后胸壁石膏夹，特殊制动效果良好，常应用“冬眠四号”，可使患儿安静嗜睡，同时也具有扩张血管作用。
（3）多指多平面断指再植护理：一切操作轻柔小心，观察时仔细认真，不漏掉每一指、段，处理一指或一段血管危象时防止引发其他指、段血管危象。
（4）微型皮瓣修复的护理：注意标准皮瓣（具有动脉、静脉）的正常临床表现；解除微型皮瓣的静脉危象，应用皮瓣动脉对侧缘放血法。
（5）组织块再植的护理：组织块可观察面积小，观察血供有一定困难，我们以回植的小组织块中央为血供观察点，可见72h内颜色、张力、毛细血管充盈、温度，由中央向四周呈渐弱性表现：组织块中央最好，越靠近周边越差。3～7d这种渐弱差别逐渐减弱，7d后整个组织块血供均衡，表现为颜色、张力、毛细血管充盈、皮温的一致化。这是小组织块再植的正常临床表现，其中难以分辨血管危象，实践中创立的“划痕法”简便实用。用一直径2mm左右的钝性木签（可用医用棉签棒替代）轻按组织块，稍许用力轻巧地从中央向边缘挑划。划痕呈淡红色，其消退时间即为毛细血管充盈时间。小组织块的中央部分消退较快，越靠近周边消退越慢，整个反应过程通常为2～3s。
（6）自伤性断指再植的护理：心因性血管痉挛是导致再植失败的关键因素。护理中重点要做好心理护理，对于顽固性痉挛可以考虑使用亚冬眠疗法。
6.功能康复指导 成活不等于成功，功能恢复才算成功。正确的指导患者进行功能练习，若患者能积极配合，均可获得理想的功能。
（1）早期医疗康复：是指在护士的指导下进行主动或被动训练。①术后两周鼓励患者，继续配合康复治疗；②保持手术部清洁卫生，防止再度感染；③让患者学会功能锻炼方法，循序渐进练习功能，防止关节僵硬；④了解骨折愈合情况，定期复查。
（2）医疗体育康复：是指采用医疗体育方法，使手部功能恢复的过程。如沙袋法、弹性橡皮筋法、健身球法、温热湿敷法等。
（3）职业训练康复：是指当手部功能明显恢复后的行使职业训练。①家务操持式，要求患者有意识地进行必要的家务劳动；②儿童玩耍式，有意识地让孩子抓乒乓球、捡花生米等；③模拟职业式，根据患者以前从事的职业，经常进行模拟训练；④晚期医疗康复，是指术后三个月，经上述治疗无效，需要再次手术治疗的康复。手术麻醉消除后即可开始活动，24h后增加活动量，并辅以医疗体育康复措施，功能可以得到恢复。
（4）心理医学康复：是指断指再植术后，进行康复治疗的全过程。主要是消除患者顾虑，取得主动积极的配合，建立恢复功能和重返社会的信心。
（王爱兰 范启申）
参考文献
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