断指再植手术
断指再植自20世纪60年代中期获得成功以来，发展迅速，在我国不仅大城市医院，现在县医院及工矿基层医院亦已广泛开展断指再植手术。由于显微镜及显微器械不断改进，显微外科技术不断提高，使再植的成活率由50%提高到97%。89医院2008年底行断指再植10000余例，其成活率为97%，各种高难度断指再植也不断取得成功，而且手指功能恢复良好。因此，现代人们对于断指再植的认识和要求在不断深入与提高，对于断指再植的适应证亦在不断扩大。要为伤者最大限度地接活一个有用的手指，就必须根据伤情、全身情况、环境、技术能力和设备情况而决定断指是否再植。
【手术指征】
1.全身情况 创伤性手指断离，除了单纯切割伤外，常系因爆炸、挤压、车祸、挫裂伤，有可能合并创伤性休克及胸、腹、脑等重要脏器损伤，故对断指伤员必须全面检查，了解其他部位损伤的程度。应当首先处理危及生命的合并伤、将断指暂时冷藏保存，待全身情况许可并能耐受长时间手术时再进行再植手术。或是一面积极地处理全身情况，一面做好再植准备，一旦全身情况好转，即可进行再植。决不可不顾全身情况贸然施行再植手术，以免延误或加重病情危及生命。
2.年龄
（1）断指伤员绝大多数为生产劳动与生活劳动中的青壮年，对手的外形及功能要求较高，迫切希望接活一个外形美观、功能恢复良好的手，以便从事社交活动及生活劳动。老年人断指要考虑到有无伴有老年性疾病、身体功能有所减退、能否耐受长时间的手术及术后较长时间卧床与制动、术后能否适应抗凝、抗痉挛等药物的应用。如身体条件允许、本人要求迫切，可以再植。
（2）小儿断指再植后，由于肌腱、神经、骨骼能获得良好的结果，以及由于年龄小适应性及塑造性强，容易使各部分发育良好，任何能够再植的部分都应进行再植，决不能轻易放弃再植，并竭尽全力保证再植手指成活，以免遗留终身残缺，由此带来严重生理影响和心理上的痛苦。
3.再植时限 是指指体断离至血液循环恢复之间的时间，在这一段时间内，手指还能再植成活。断指要比断肢对组织缺血缺氧的耐受性大，但缺血时间越长，二重损伤（组织缺血缺氧损伤，再植后血液再灌注损害）越严重，达到一定程度，组织将发生不可逆的病理变化，手指再植不会成活。
断指再植的时限是相对的，它受季节温度的影响，而组织对缺血缺氧的耐受力与温度又有很大的关系。炎热高温季节，断离指体组织迅速变性坏死，其再植时限就相应缩短，而低温寒冷季节，或伤后的断指经过冷藏处理，组织变性慢，其再植时限就可适当延长。从实践中看，在常温下总缺血时间（包括热缺血和凉缺血时间）以不超过24h为宜。文献上报道经过冷藏处理的总缺血时间为96h仍再植成活，随着冷冻保存技术的发展，再植时限可进一步延长，王增涛报道冷冻保存81天手指再植成功。这毕竟为一定条件下的少数病例，尚不能视为常规。
4.断指状态
（1）必须有一定的完整性：为了使指体能够成活并在后期恢复较好的功能，断离的手指应保持一定程度的完整性，再植手术方能获得成功。对于较整齐的各平面的切割性断指均为再植的适应证。凡爆炸伤指体破碎、挤压伤致指体失去原有的形状、组织结构已完全破坏，显然已无再植条件。有的外伤指体虽完整，但挫伤严重，使皮下静脉网破坏、毛细血管床、指动脉均广泛损害，这类亦失去再植条件。指体轻度挫伤，皮下散在小点状淤血斑，只要指动脉及指背静脉尚健康，也可试行再植。如断指部分皮肤缺损可利用邻指皮瓣或小静脉皮瓣移植覆盖创面后再植。
有许多完整的断指在来医院途中经生理盐水、75%乙醇、苯扎溴铵液及葡萄糖液或已融化的冰水浸泡时间较久，组织水肿或脱水，浸泡液进入血管腔及组织间隙，血管内皮细胞受到不同程度的损伤，影响成活。浸泡时间短，组织损坏较轻，可试行再植。
（2）有一定的长度：指体断离后两断端分别进行清创缩短后再植，切割、电锯伤缩短很少，不影响再植的长度。而手指的长度是关系整个手外形美观的一个重要标志。如两断端破坏严重，清创时需去除较多组织，再植后手指过于短小就会失去美观及功能的意义，故无再植的必要。切割性一指多段断离伤，再植虽有一定难度，但清创中去除缩短较少，应争取再植。既往断指多指掌指关节至远侧指间关节之间的断离，对末节离断再植提及很少并有很多争议。随着显微修复外科的发展，对末节再植意见渐趋一致。对拇指、幼儿、青年及从事乐器等特殊职业者，只要末节（包括指尖）完整，能找到可供吻合的血管，均应再植。再植的末节对功能及外形均有良好效果。
（3）必须能恢复一定的功能：再植的手指不仅要保证成活，更重要的是恢复其功能。如果接上去的手指不能发挥应有的功能或对整个手的正常功能不利，就不能再植。例如一个掌指关节和近侧指间关节都遭到严重损害的手指，再植后关节不论伸直位或屈曲位融合，都不会发挥伸屈功能，反而在生活劳动中对其他指功能有一定影响。同样，一个神经、肌腱撕脱缺损又不能修复的断指，再植成活后既没有感觉功能又没有运动功能，对此类损伤就应毫不犹豫地放弃再植。相反，对具有特殊重要功能的拇指撕脱性断离，其肌腱、神经、血管从近端抽出，平面不规则，挫伤范围广，利用这些抽出的组织再植是不可能的，需动用示指的部分血管、神经、肌腱组织进行再植。此非但再植成活率高，而且术后功能恢复良好。
任何手指的缺失，对手的握持功能均有一定程度的削弱，因此，对任何有条件再植的断指均应积极再植。多个手指断离，只要有再植条件，均原位再植，手术中根据损伤程度和每个手指在整个手中所占长度比例缩短，进行原位或移位再植。只要设计合理，术后手虽比原来小，但外形仍显美观，并恢复较大捏、夹、抓、握功能。如断离的手指没有条件再植，应将有条件再植的手指移植到能发挥更大作用的指位上。
【分类】
断指是指掌指关节以远不同平面的手指离断伤，包括近节、中节和末节离断。根据手指损伤的程度可分为两类。
1.完全性断离 断离手指远侧部分完全离体，无任何组织相连，或只有已挫伤的少许软组织相连，但在清创时必须将这部分组织切除者称为完全性断离。
2.不完全性断离 伤指的断面有骨折或脱位，断面只有损伤的肌腱相连或残留相连的皮肤不超过手指断面周径的1/8，其余组织包括血管均断裂，断指的远侧部分无血供或严重缺血，不接血管将引起手指坏死者称为不完全性断离。
不完全性手指断离易与手指开放骨折并血管、神经、肌腱损伤者相混淆。后者相连的组织较多，尚保留一些侧支循环，不吻接血管也能成活，即使需要进行血管修复重建其血液循环以保证远端指体的成活，这种损伤也不能称为不完全性断指。
【手术方法】
断指再植是一直在手术显微镜下操作的一项比较细致而难度较大的工程，除了必须熟练掌握骨科、血管外科、整形外科等基本知识外，还必须熟练掌握显微外科操作技术，能达到稳、准、轻、巧无创伤的操作技能。根据再植的一般原则和顺序，按具体情况，灵活掌握，使手术中的每一步骤、每一环节确保无误。其手指断离再植的顺序有两种。一种是多数学者常规采用的顺行再植法，即清创→骨骼固定→伸屈肌腱缝合→指背静脉吻合→背侧皮肤缝合→指固有动脉吻合→指神经缝合→掌侧皮肤缝合。另一种是逆行再植法，即掌侧皮肤缝合→指神经缝合→指动脉吻合→屈肌腱缝合→骨骼固定→伸肌腱缝合→指背静脉吻合→指背皮肤缝合。后者优点为手术操作中不用翻手，尤其在拇指再植及小儿再植中较为方便，但在做骨骼内固定时要慎重，防止牵拉及扭伤已缝合的动脉及神经。
1.清创 清创的目的在于使创伤、污染的创面变为相对整齐清洁的伤口，为组织修复创造条件。彻底的清创是手指再植手术成功的首要环节。应当细致准确，既要清创彻底，又要珍惜健康组织，一般先清创远端再清创近端，对多指断离，可分组进行清创，以减少手术时间，节省医师的精力和体力。
（1）刷洗：剪去过长的指甲，用无菌毛刷蘸肥皂乳或肥皂，刷洗断离的手指和伤手3遍，每遍刷洗3～5min，然后用生理盐水冲洗干净，拭干。
（2）浸泡：将伤手和离体指浸泡在1∶2000氯己定液中5min，浸泡同时将创面污物、异物及血块去除。个别污染严重者用3%过氧化氢泡洗2遍，然后更换氯己定液再浸泡5min。
（3）消毒：以碘酒、乙醇，氯己定，或用碘附液消毒远近端皮肤，然后铺无菌巾单。
（4）创面清创：创面清创全过程必须在手术显微镜下进行，以便辨认血管神经，避免损伤或切除过多组织。以小圆刀或眼科剪沿断端皮缘切除一周2～3mm宽皮肤。切至指背皮下时仔细辨认位于皮下的小静脉，其断端处往往有淤血点，稍加解剖即能找到指背静脉断口，一般能发现2～4条静脉在指背互相形成弓或网。如指背静脉细小或已破坏不能利用时，可在掌侧中央皮下找到静脉。指动脉和指神经位于屈肌腱两侧的皮肤韧带夹层内，用手指轻挤压断端或切开部分皮系韧带即可看到。如动脉血管回缩时可提起较粗的指神经，在神经后外侧可找到。将准备吻合的血管神经外膜以细丝线结扎以作标记，然后将整个创面的组织切除一层，直达骨面。腱鞘、肌腱、指骨均作相应的清创缩短，最后用1∶1000氯己定液再清洗消毒（图6-2-1）。
图6-2-1 清创术
A.刷洗；B.浸泡；C.清创
2.骨骼固定 指骨的内固定是再植手术的支柱。软组织清创后的指骨相对增长应将两断端指骨切除5mm左右，小儿切除2mm左右，以便进行软组织修复。关节附近离断者，应于远离关节指骨多咬除一些，关节处只切除少许即可，以保证关节的完整性。一侧关节面破坏、另一侧关节完整时，可将已破坏的关节清除，形成一个半关节，可留作后期关节成形，一般不主张关节融合。其固定方法可采取细钢针髓内贯穿固定。此法简单、迅速，是较常用的方法。钢针交叉固定，多用于指骨体处断离，因不通过关节固定，固定较牢，可早期作功能练习，但固定操作时易损伤血管、神经，要细心。也可用0.6～0.8mm的钢丝固定。无论采用哪种固定方法，总的原则是选用简便易行、确实可靠、节省时间的固定方法。固定完毕，缝合骨膜或筋膜，以防止骨端分离及旋转（图6-2-2）。
图6-2-2 指骨固定方法
A.克氏针贯穿固定；B.克氏针交叉固定；C.梯形截骨螺丝钉固定；D.钢丝环扎固定
3.肌腱修复 肌腱早期修复是手指功能恢复重要一环。缝合肌腱应无创操作，细致进行，以恢复原来的解剖结构。其顺序是先缝合指伸肌腱（包括侧腱束缝合），然后缝合指屈肌腱。指伸屈肌腱用3-0尼龙线作间断“8”字或褥式缝合。指屈肌腱修复包括指浅屈、深屈肌腱与腱鞘，只要有修复的条件如切割伤均全部修复。断指患者常因外伤致腱鞘不规则破损，范围大，不能修复，为防止肌腱粘连，将指屈浅肌腱剪除，只缝合指深屈肌腱，也是目前常采用的一种修复方式。指深屈肌腱近端回缩力大，牵出后为防止在张力下缝合而撕裂伤，于断端以近15mm处横穿一针头，使其不能回缩，以利于操作。可用3-0尼龙线作Kessler或“∞”字缝合或改良Bunnell缝合。肌腱对合后可在断端间断加针缝合，以充分对合，增加缝合强度和消灭粗糙面（图6-2-3）。
图6-2-3 改良Bunnell缝合
4.指背静脉修复 精细的血管吻合是再植手术成活的关键。应集中精力认真细致地吻合血管。缝合前，先将伤手置于手掌朝下、手背向上的便于操作的合适位置，手术野铺以清洁湿润纱布，以便放置针线并易发现及防止纱布纤维脱落带入血管腔。将血管周围的软组织牵开，以显露两端相对应、口径相等指背静脉。吻合之前还必须对血管质量进一步检查，如有内膜损伤必须切除，如吻合张力大，血管长度不够，可在近端充分游离指背静脉，以延长其长度。如缺损过大，可取他处静脉移植。将静脉两断端外膜剪去2mm，在吻合处深面用一小块绿色的塑料膜作为背景，再用肝素普鲁卡因液冲洗断端血管腔。根据血管粗细情况可选用10-0、11-0或12-0无损伤针线，作两定点间断加针外翻吻合（图6-2-4）。缝合质量好的血管，松掉血管夹即有静脉血通过吻合口反流至远端。小儿的血管细、娇嫩，不宜应用血管夹，可行开放式吻合。指背只要有可供吻合的静脉均尽量予以吻合，以利于再植指的血液循环（图6-2-5）。
图6-2-4 两定点间断加针缝合法
图6-2-5 指背静脉吻合
5.指背皮肤缝合 指背皮肤缝合应在静脉吻合完毕后及时进行。缝合时和拉线打结时要避开静脉部位，防止误伤已修复好的静脉。一般选用3-0丝线缝合，皮肤对合后使静脉在无张力下通畅良好。手指两端的周径相差不大时，不用作锯齿状切开皮肤缝合，只作环形缝合不会压迫静脉影响回流，并且皮肤愈合后瘢痕细小，外形良好。(https://www.daowen.com)
6.指动脉修复 指动脉修复是手指再植术中的最重要环节，必须以一丝不苟的精神与吻合静脉相同的方法去吻合动脉。吻合前要对动脉两断端作详细检查，除注意外膜的损伤征象外，尤其重视内膜的损伤，如内膜毛糙不光滑，表示已损伤，应剪除损伤段，直至正常的内膜为止。近端血管多有回缩，外露较少，常常需要做侧方切口去寻找。血管清创完毕后松开止血带或去除血管夹让近端血管喷血，将腔内残留的血凝块喷出，如血管呈持续状喷血，一般表示血管良好。如血呈渗出或间断状喷出，甚至无出血现象，表示血管痉挛或仍有血管损伤处。在撕脱性损伤中，即便是血管外观正常以及有正常出血，偶然有时也可以发生血栓。在临床上看到指动脉血栓形成要比静脉血栓形成的多。
血管缺损过多，不可在张力下勉强吻合，应采取措施，在无张力下吻合。一般可采用健侧的指动脉游离足够长度后移位于患侧与远端指固有动脉吻合。多个手指断离时，可取小静脉移植修复。实践证明，高质量的多个吻合口修复比在张力下修复要保险得多；吻合两条指动脉比吻合一条指动脉使再植指成活的机会多，而且后期无明显的手指变细及怕冷等改变。偶尔，血管痉挛是一个难题，但常常可以在局部外膜下使用3%罂粟碱注射液得到缓解。对于顽固性痉挛，采取上述方法无效时，剥离外膜、管腔内压扩张或在已吻合的血管远端用显微镊子轻柔地夹持血管进行通畅试验，常能最后奏效（图6-2-6）。血循环恢复后，其征象为：①萎瘪的指腹变为丰满，恢复原来的张力；②皮肤颜色由苍白转为红润，毛细血管充盈试验阳性；③指体由冷变温；④指端小切口出血活跃，血呈殷红色；⑤超声多普勒测试仪，在指端能听到动脉搏动声。
7.指神经修复 早期正确地修复神经是再植手指感觉功能恢复的基础。因此必须认真仔细修复神经，最好两条指固有神经均修复，以恢复更好的感觉。缝合神经是在指动脉修复后进行；否则会妨碍指固有动脉吻合操作。在吻接前将挫伤的神经切除，使健康的两端在无张力下用9-0无损伤尼龙线间断外膜缝合，一般2～4针（图6-2-7）。缝合两条神经确有困难时，可缝合一侧指神经。如缝合同侧有困难时可跨越屈肌腱交叉缝合，或取邻指的神经移位交叉吻接。根据各手指在功能上有一定区别，故一般修复主要的一侧，如拇、小指修复尺侧，示、中、环指修复桡侧指固有神经为主。
图6-2-6 血管通畅试验
图6-2-7 神经缝合法
8.掌侧皮肤缝合
（1）血液循环建立后，掌侧皮肤要一期闭合，可能的情况下与背侧皮肤一样作环形疏松直接缝合，皮肤过紧、过长缝合都会影响手指血供。进针勿过深，以免损伤指动脉。皮肤缺损可采用邻指皮瓣成形或游离皮片移植。
（2）皮肤伤口关闭后要洗去血污。先以小块凡士林纱布覆盖缝合伤口处，再以剪碎的纱布铺盖，最后以大块纱布包扎。在包扎时注意以下几点：①置手指于功能位；②敷料包扎勿过紧过松；③禁止环形包扎或并指包扎；④患指指端外露，以便观察血供和测量指温。
【术后处理】
由于手指损伤的类型、程度不一，血管吻合的质量和数量不一，伤员的体质与精神状态不同，断指再植术后可产生全身或局部的并发症，如果因疏忽而处理不及时，容易导致手术的失败。再植术后及时正确地处理是再植指成活不可忽视的辅助措施。
1.石膏固定 再植后的手指应给予石膏固定制动，使手指维持在所需要的位置。伤员术后情绪改变随之产生过度活动而影响血液循环。一般给予上肢石膏托或夹板固定，固定时近端要超出肌肉起始点，远端要超出指端，以达充分固定目的。如远端不超出指端，有时内固定钢针尾部易钩住被褥而使患者活动扭转刺激血管痉挛。小儿断指再植术后易躁动不安，只固定一侧上肢是达不到固定的目的，需在亚冬眠疗法下用“飞机式”石膏夹固定双上肢于外展60°位，可获得良好的固定效果。
2.病房要求 再植后的患者，需要安置在安静、舒适和空气新鲜的特定病房中休息，最好不要放入普通大病房内混住，病房应有保暖设备使室温维持在25℃左右，以防寒冷刺激诱发血管痉挛。在再植指的上方相距4cm处以60W灯泡持续照射，以提高局部温度。切勿放置过近以免引起烫伤，室内绝对禁止吸烟，以避免患者吸入烟雾中的尼古丁致血管痉挛，导致再植指坏死。
3.体位
（1）术后10d内，患手抬高至略高于心脏水平，以利静脉及淋巴回流减轻肿胀反应；②采用平卧位，禁止侧卧，以防肢体受压，影响动脉供血或静脉回流。
（2）下地后患手以绷带或三角巾悬吊于胸前功能位，以免坠积性瘀血。
4.应用防凝及解痉药物 血管吻合口的通畅主要取决于彻底清创和精确无误的小血管吻合技术。但要看到断指再植术后10d内，容易发生血管痉挛及血管内血栓形成，导致手术失败。为保证手术后血管通畅，适当预防性应用防凝及解痉药物，有助于避免或减少血管痉挛或血栓形成。有时可获得较好的结果。此类药物确有降低血浆中纤维蛋白原、血液黏稠度、血小板聚集功能及黏附率、溶栓、扩张血管及改善微循环的作用，故成为显微血管术后常规用药。常用的药物有：罂粟碱、妥拉唑啉、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫、复方丹参等。肝素由于有明显的不良反应，目前已不列为常规用药。但在明显出现再植指血液循环危象时，及时地投入能起到可观的作用。术后常用的药物详见第3章。
5.应用抗生素 近十几年来，抗生素的生产不断飞速的发展，有许多广谱抗生素相继问世，抗生素的预防和抗感染的作用，在现代治疗中已充分地体现出来。因此，在手指断离再植以及其他显微外科手术后的治疗中，也出现了广泛而大量地使用抗生素，用以预防和治疗术后感染。
手指断离创面是污染的创面，均有发生感染的可能。不容否认强调在手术中彻底清创是避免感染的主要措施，而不应单纯依赖使用抗生素作为预防感染的主要手段。忽视清创术，即使术后使用大量的抗生素，也并不一定能够避免感染的发生。诚然，尽管经过彻底清创，因再植手术伤口暴露时间长，潜在感染的可能性依然存在，术后抗生素的使用也是必要的。抗生素药物的选择应根据创面污染的轻重。创面污染轻的，手术后常规应用青霉素和链霉素或庆大霉素肌注。创面污染重的并有广泛挫伤的应用大剂量青霉素类每日2次，静脉滴注，还可加用甲硝唑等药物静脉投入，有利于抑制革兰阳性和阴性细菌。一旦伤口感染发生，除了局部换药引流外，应作细菌培养和药敏试验，以便全身给予有效的抗生素治疗。
在应用抗生素中一定要注意避免应用对血管有刺激的抗生素，如红霉素等，同时还注意防止对肝、肾的损害。
6.血供观察
（1）皮肤颜色：血液循环正常时的皮肤是红润略带微黄。指体指甲床颜色反映皮下血液循环的情况，在再植术后是最容易观察又是最可靠的客观指标。手指再植术后，早期因血管呈扩张状态，其颜色比正常指更红润。指体由红润变苍白，说明系指动脉痉挛或栓塞造成再植指缺血。指体由红润变为暗红，继而转为青紫色，甚至出现皮下水疱，说明指静脉血流受阻。指体呈浅灰色，有花斑状淤血，轻压处呈苍白状，表示静脉血淤滞，毛细血管床缺乏动脉血的灌注。
（2）皮肤温度：再植指皮肤温度的高低反映手指血液循环情况。在患指和健指各定一个相同部位的测试点，用皮肤温度监测计定时测试，并作对照。测试时要移开照射的灯泡。皮温计敏感性较高，笔试测头触皮压力要均匀，以免发生误差。患指血供正常时，温度与健指几乎相等，高低只相差1～2℃，若指温低于健指3～4℃，则说明再植指血供障碍，应立即采取相应的解救措施。
（3）毛细血管充盈试验：正常手指压迫指甲或皮肤处呈苍白色，去除压迫立即恢复原来红润，为毛细血管充盈试验阳性。如动脉供血不足，其毛细血管充盈缓慢或不充盈。静脉回流不畅时，毛细血管床淤血，指体呈暗紫色，压迫出现苍白区，去除压迫后迅速充盈。有时动脉栓塞，静脉仍有反流血，充盈试验缓慢，往往被认为仍有动脉血供。此试验有一定误差，只供参考，不能作为判断血供的主要依据。
（4）指腹张力：通血后的指腹饱满而富有弹性。供血不足指萎瘪，缺乏张力；血液回流障碍，则皮肤青紫张力增高。
（5）指端小切口出血试验：用小尖刀于再植后的指腹侧方做一小切口，一则观察手指血供情况，二则在静脉回流受阻不畅时放血可起到治疗作用。观察小切口出血，了解再植指血供情况，是一个可靠的指标。血供正常时小切口用针头挑刺出血活跃，溢出鲜红色血液。出血少或不出血，表示动脉供血障碍。如小切口流出暗紫色血液，而且速度较快，表示静脉回流障碍。
以上客观指标一般术后每30min或每小时观察一次，以后随时间延长及血液循环情况改变适当增加或减少观察次数。一旦发现异常情况应根据五项内容综合判断其病理变化的性质与程度（表6-2-1）。
7.血管危象的处理 再植术后发生血液循环危象的常见原因可概括为两类：一是血管本身的因素，如血管痉挛、血栓形成等；二是血管外因素，如血肿、组织水肿皮肤缝合张力过大等。血管外因素如不能及时得到解除，即可导致血管本身的改变，发生血管血栓形成与血管痉挛临床较难区别，一般原则是先按血管痉挛处理，如不显效，立即手术处理。
表6-2-1 动、静脉危象鉴别
（1）血管痉挛：包括动脉和静脉痉挛。动脉痉挛可造成严重指体供血不足，而静脉中层平滑肌稀少、口径又相对大，痉挛不至于引起回流障碍。动脉痉挛多发生于术后1～3d，24h内最为多发，少有发生在术后十几天的。其发生原因与处理措施见表6-2-2。对顽固性痉挛，经处理30min仍不能缓解的要手术探查。术中见动脉痉挛，可用50%硫酸镁液纱布湿敷，3%罂粟碱行动脉外膜注入等措施治疗。
表6-2-2 血管痉挛发生原因、机制与处理措施
（2）血栓形成：多由于血管清创不良、血管吻合质量欠佳、吻合口张力过大及上面所述及的血管外因素等引起。一旦血栓形成，应及时进行手术探查。手术中暴露吻合的血管，可见到吻合口近端扩张，吻合口阴影增深，触之有实质感，远端血管变细，无搏动，断口血管内有血栓，血栓以下切断不喷血。如血栓局限很小，只需取出，检查内膜完整光滑，用肝素盐水冲洗，血管张力不大时可直接缝合。如血栓广泛较大，需截除一段血管，行血管移植修复，重建血液循环。同时将肝素100～200mg加入生理盐水500ml内稀释，静脉滴注，维持24h。一般维持5～7d后可停药。在应用期间密切注视出血倾向。
8.功能练习 手指断离后再植，就会不可避免地使手指的动作受到一定的限制，这给人们的生活起居、劳动生产带来困难。如果术后及时进行得当的练习，会使伤手获得最大限度的功能恢复。相反，如果术后怕痛，不注重功能练习，再植的手将会是一个僵直无用的手。
（1）积极地进行主动和被动的功能练习，是恢复手功能的简单易行和最有效的方法。可以改善伤手的血供及营养，恢复关节活动度，增加肌力，使运动逐渐协调。主动活动是主要的，被动活动是起辅助作用，应鼓励和指导患者自己做主动和被动功能锻炼。值得注意的是，要对患者讲明功能练习的意义及重要性，定期检查效果，以防患者因疼痛或疏忽而放松了锻炼，错过了时机或因锻炼不得法而未起到锻炼作用。
（2）要尽量缩短制动时间，手术后3周去除外固定，先行固定远近端的关节小范围的被动活动。在指骨未骨性愈合前，骨折端已经有较多坚强的纤维骨痂连接，早期去除内固定不会出现骨折端错位。我们于4周去除内固定钢针，行徒手功能练习。被动练习手指关节屈、伸活动，待关节活动达到要求后，重点行主动功能练习。其活动范围应由小到大，次数要由少到多，这样会得到很好的效果。在练习过程中要避免伤者用健手揉捏指间关节，否则有害无益，会使结缔组织增生，指间关节长期增粗，从而影响了手指的活动度。
（3）除以上徒手练习外，还可借助简单的物体和器械以增加练习兴趣和效果。如用宽约6cm的木板，握于手掌内，用以控制拇指及手指的掌指关节，使指间关节便于锻炼。揉转金属球、核桃可以练习手指及拇指伸、屈、外展、内收及协调运动。揉捏橡皮泥、握捏小皮球、圆锥体、分指板、指拨齿轮器等器械也都是锻炼手功能十分有效的方法。除了积极的练习外，在日常生活活动中要尽量多使用患手指，如拣划火柴、扣纽扣、系鞋带、系腰带、写字、洗衣服等。
（4）在治疗的早、中、晚期，根据病情及恢复情况给予必要的辅助治疗，如红外线、TDP、微波、音频、蜡疗、按摩等理疗。有条件时，可根据病情设计和制作支具，如单指或多指屈曲支具、单指或多指背伸支具、近侧指间关节伸直支具、拇指对掌功能支具等，术后使用可消除瘢痕、防止和矫正畸形，并能有效地进行主被动练习，以使再植指成为一个灵活有用的手指。
（张成进 范启申）