仅吻合指动脉断指再植后处理
断指再植满意的处理为动脉及静脉均吻合，重新建立动静脉血循环，这种处理在较高断指中（如近节）不难做到。但静脉因细小表浅、壁薄、管腔压力低等原因易于栓塞，探查又无条件再行吻合，缺乏静脉回流者；严重末节断指无可供吻合静脉，再植后静脉回流障碍者，诸如此类情况，若不采取有效的处理很难使其成活。范启申等（1991）对仅吻合指动脉断指再植189个，经采用9种处理方法获得较好效果。
【适应证】
（1）断指再植后发生静脉危象经探查不成功或失去探查机会，但动脉供血良好者。
（2）末节断指，尤其指甲附近横形、斜形或指背严重损伤无可供吻合静脉的断指，仅行吻合指动脉的再植者。
【影响成活的因素】
范启申等在仅吻合指动脉断指再植189个中，7指为近节断指，除吻合指动脉外，均吻合静脉一条，因静脉栓塞探查无条件再行吻合，其余182指均为末节断指，无条件吻合静脉，仅吻合指动脉，采用局部处理，成活169指，成活率89.1%，仅吻合动脉的末节再植成活率较高，除彻底清创、精确无误的显微血管吻合和及时果断处理血管危象等主要因素外，还有以下因素。
（1）末节手指细小，仅为皮肤、指甲、指骨及少量皮下组织，需血量少，对缺血缺氧的耐受性高，较易成活。
（2）末节断指的断面与离断指体段体积比例大，断面渗血多，弥补了静脉血回流不足，利于动脉吻合口通畅。
（3）远断段短，又多吻合1条指动脉，动脉血很易通过另1条指动脉断口流出，类似动静脉转流术，对无吻合静脉者成活有重要作用。
（4）指端小切口或甲床定时放血。均利于早期构成一个较低水平的血循环，促进静脉侧支建立，重新建立静脉回流。
【处理方法】
1.指端侧小切口放血加全身肝素化
（1）指端侧切口：手指行常规消毒，于指端侧用尖刀片纵行切开0.3～0.5cm长切口达皮下，暗红色血渗出，张力降低（图7-9-1）。
图7-9-1 指端侧切口
（2）全身肝素化：肝素150～200mg/d，静滴，维持24h，凝血时间维持在15～25min。如指端侧切口渗血停止，则断指张力增高，颜色变紫，可用盐水棉签轻擦切口或用无菌针头轻挑切口。
2.指端侧小切口放血加局部应用肝素
（1）指端侧切口：同“指端侧小切口放血加全身肝素化”。
（2）局部应用肝素：用无菌干棉球一只敷在指端侧切口上，将肝素0.3～0.5ml注入棉球内，使成湿棉球，则切口不凝固，保持切口少量渗血，一次肝素注射可维持6h，可重复注射以保持切口渗血。如果断指颜色完全转好，术后5d切口不必再渗血时，可用无菌干纱布片贴在切口处即可止血（图7-9-2）。
图7-9-2 切口局部应用肝素
3.单纯指端侧小切口放血 按上法指端侧做切口，定时用无菌针头挑拨放血，局部不用肝素，适于甲根以远的断指再植。
4.单纯拔甲放血 手指常规消毒，用尖刀将指甲远1/2～3/4切除，并在甲床上切成数条纵向切口，此时渗血很活跃，发绀立即消失、变红，张力减低（图7-9-3）。根据需要可反复挑拨甲床切口以维持其渗血。
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图7-9-3 单纯拔甲放血
5.拔甲放血加局部应用肝素
（1）拔甲放血：同上法。
（2）局部应用肝素：将干棉球一只敷在甲床，将肝素0.3～0.5ml注入棉球内，使成湿棉球，则切口维持少量渗血，之后的肝素应用同指端侧切口（图7-9-4）。
图7-9-4 拔甲放血加局部应用肝素
6.指端侧小切口联合拔甲放血 指端侧做切口，同时拔甲。创面消毒后，用无菌针头定时挑拨放血，减少断指张力，改善手指血循环。
7.指端侧小切口联合拔甲放血加局部应用肝素 按上法指端侧做切口及拔甲，同时局部应用肝素。
8.指动脉静脉化 吻合1条指动脉；另1条指动脉远断端与近侧断端静脉吻合，使其动脉静脉化（图7-9-5）。
图7-9-5 指动脉静脉化
1.指动脉；2.指背静脉
9.不做其他处理 吻合指动脉后远断端皮下有很细的静脉出血，且边缘渗血很活跃，将断口皮肤仅缝合3～4针，出血的细静脉及边缘渗血处不做缝合或包扎，让其自然渗血。本法适合甲根以远的断指。
【注意事项】
（1）静脉危象处理要早，当观察1h无好转时进行处理，及时解除静脉高压，使动静脉血流量处于相对平衡。
（2）指端侧小切口最好做在非工作面侧，且切口在每次放血过程中，密切注意无菌操作，以防感染。
（3）部分指甲切除在其远端，不要伤及甲基质，以免指甲生长受影响。指甲切除50d左右即能恢复原来外形。
（4）局部切口应用肝素以不稀释为宜，这样肝素作用强，且减少应用次数。肝素一般应用5d左右，待静脉侧支循环建立后停用。
（5）对多指断指、小儿断指或个别体质差者，采用切口放血加局部应用肝素法要慎重，因持续渗血能造成贫血，但必须使用者要及时观察，必要时可输血。
【处理方法选择】
（1）较长断指再植后，因指体长，软组织多，需用血量多，因此需要充分静脉回流，方能保证吻合的动脉通畅。先行指端侧切口局部处理，不成时行全身肝素化延长凝血时间，利于指端侧切口渗血，但要注意黏膜出血倾向，并做及时处理。
（2）甲根处及指甲弧缘处再植，远段软组织相对少，需血量亦少，选用指端侧切口或拔甲放血加局部应用肝素；静脉高压时（发绀、张力大），用指端侧切口联合拔甲放血，加局部应用肝素。
（3）经指甲的再植，远段软组织更少，低血流灌注能成活，可依靠断面渗血，不做其他处理；如静脉高压时将远段指甲全拔除，或局部再用肝素。
（范启申 周祥吉）