带足背皮瓣的第2趾移植再造拇指术
自应用第2趾移植再造拇、手指以来，已被临床广泛应用。对于拇指Ⅳ～Ⅵ度缺损伴虎口皮肤缺损者，先期杨东岳采用下腹部皮管形成并经多次手术转移，重建虎口及拇指基部软组织床后，再行第2趾移植再造拇指。1979年，张涤生采用带足背皮瓣的第2趾移植一期完成拇指再造，从而缩短了疗程，减少了手术次数，减少了患者多次手术的痛苦和经济负担。所以，带足背皮瓣的第2趾移植再造拇、手指有其不可忽视的优点。作者自1979年应用于临床以来，共施行251例均获得满意的外形和功能，并在皮瓣的设计方面提出了新的改进，以适应不同程度拇、手指不同程度的缺损及其他皮肤缺损的再造与修复。
【适应证】
（1）拇指Ⅳ度缺损伴虎口皮肤挛缩。
（2）拇指Ⅴ～Ⅵ度缺损，拇指再造同时需重建虎口。
（3）手指缺损伴背侧或侧方皮肤挛缩缺损者。
术者可根据虎口皮肤缺损的程度及手背或侧方皮肤缺损形状和面积，可设计带不同形状足背皮瓣的第2趾，第2、3趾或
趾甲皮瓣移植再造。如果受区伴有其他皮肤缺损，在拇、手指再造同时难以选用带足背皮瓣覆盖时，也可采用其他游离皮瓣移植一期完成复合组织移植的再造与修复。
【皮瓣设计】
1.瓶样足背皮瓣 以第2趾及第2跖骨为轴，自趾蹼处向两侧延伸达足背，轮廓近似瓶样（图8-4-1A）。适用于拇指Ⅲ度以上缺损伴第1掌骨桡背侧大面积皮肤缺损及虎口挛缩伴第2掌骨背侧大面积皮肤缺损的拇指再造；适用于手指Ⅴ度缺损伴手背大面积皮肤缺损的手指再造。
2.舵样足背皮瓣 以第2趾及跖骨为轴，向足背腓侧或胫侧设计一舵样皮瓣（图8-4-1B）。适用于拇指Ⅳ度缺损伴虎口皮肤轻度挛缩或大鱼际部皮肤缺损者。
3.菱形足背皮瓣 以第2趾及第2跖骨为轴，向两侧呈等边三角形展开，形成横向的菱形足背皮瓣（图8-4-1C）。适用于残拇基部软组织床平整的拇指Ⅴ～Ⅵ度缺损的再造。
4.带足背皮瓣
趾甲皮瓣 拇指因皮肤套状撕脱伴虎口及第1掌骨桡背侧皮肤缺损，宜采用带不同形式足背皮瓣的
趾甲皮瓣移植再造拇指并修复皮肤缺损（图8-4-1D）。
5.其他 还可根据拇、手指不同程度缺损伴附近皮肤软组织缺损的不同形状和面积，设计带不同形状和面积的足背皮瓣、足内侧皮瓣及足外侧皮瓣的第2趾，第2、3趾及
趾甲皮瓣一并移植再造与修复。上述1、4、5皮瓣的设计均以切取以足背动脉及大隐静脉为血管蒂的足部组织，2、3的舵样及菱形足背皮瓣的血供均依附于第2趾。所以仅切取第2趾组织，皮瓣血供就有保证。
【体位】
仰卧位，患侧上肢外展位。
【麻醉】
全身麻醉或上肢臂丛神经阻滞、下肢硬脊膜外神经阻滞麻醉。
【切口设计】
根据不同程度拇、手指缺损程度及受区皮肤缺损情况等可选用图8-4-1设计形式，设计带不同形式足背皮瓣的第2趾，第2、3趾及
趾甲瓣。为了合理切取皮瓣，手术先于受区开始，可根据受区皮肤缺损的面积及形式剪出布样，再根据布样设计皮瓣较为合适。第2趾跖侧切口按常规设计成V形皮肤切口（图8-4-2）。以拇指Ⅴ度缺损选用带菱形足背皮瓣的第2趾移植再造拇指为例，切口设计如下。
图8-4-1 皮瓣设计
A.瓶样足背皮瓣；B.舵样足背皮瓣；C.菱形足背皮瓣；D.足背皮瓣
图8-4-2 切口设计
1.受区 于第2掌骨桡侧设计一杯形皮肤切口，杯口位于第2掌指关节近端，宽2.5～3cm，杯底位于第2掌骨中段，杯柱长约2cm。鼻烟窝或前臂远端桡动脉搏动点为中心做横切口以显露头静脉及桡动脉。
2.供区 以对侧第2跖趾关节为中心，自第1及第2趾蹼各向胫腓侧展开设计一等边菱形足背皮瓣，边长3.5～4cm，胫腓侧各呈60°，远、近端各呈120°，远、近端相距约4cm，近端120°处向足背胫侧设计一弧形切口。跖侧设计一V形皮肤切口。
【手术步骤】
1.受区 按设计的杯形切口切开皮肤，逆行掀起舌状瓣，于第1掌骨尺侧寻找分离拇指尺侧指神经瘤并标记之，若找不到该神经瘤，可沿大鱼际肌纹切开皮肤，在腕横韧带以远找到该神经瘤并松解，恢复正常弹性；于第1掌骨背侧找到并锐性松解拇长、短伸肌腱残端，使肌腱恢复正常弹性；于第1掌骨掌侧寻找并锐性分离拇长屈肌腱残端，使其恢复正常弹性，若该处难以确定该肌腱之残端，可于前臂远端掌侧做一横切口，找到拇长屈肌腱并牵拉该肌腱，在残端能见到随着牵拉而活动的组织即是拇长屈肌腱残端，分离松解标记之；于大鱼际部锐性分离松解拇短展肌，以恢复其正常弹性。若拇短展肌大部或全部缺损，可于环指掌横纹处做横切口，切开鞘管，找到并尽远端切断环指指浅屈肌腱，于前臂远端切口内抽出，通过大鱼际皮下隧道引至拇指残端桡掌侧并标记；第1掌骨残端做“十”字切开，作骨膜下剥离，咬除部分残端硬化骨并显露髓腔。于鼻烟窝处做横切口切开皮肤，显露并分离头静脉及桡动脉腕背支。
2.供区 沿设计切口切开皮肤，保留皮瓣内浅静脉并使这些静脉经足背静脉汇入大隐静脉，切断结扎皮瓣周围与大隐静脉无关的静脉分支，使大隐静脉、足背静脉弓游离。足背创面找到足背动脉并切开足背动脉鞘，切断
短伸肌腱，显露足背动脉及其伴行静脉，将足背动脉从两支伴行静脉中锐性分离出来，并由近向远直达皮瓣近侧缘（图8-4-3A）。于皮瓣的胫、腓侧向第2跖骨纵轴从深筋膜掀起两侧皮瓣，保留皮瓣内静脉的完整性与延续性（图8-4-3B）。沿足背动脉走向，向深层分离，切断结扎外踝前动脉、内踝前动脉、跗外侧动脉及跗内侧动脉等分支，直达足背动脉足底深支与第1跖背动脉的连续性。找到发自足背动脉或足底深支的第1跖背动脉，并沿该动脉走向由近向远分离。当第1跖背动脉属GilberⅠ型，可切断结扎足底深支及第2跖背动脉。在游离第1跖背动脉时，要注意保护该动脉分向第2趾及皮瓣的分支；于趾蹼处切断结扎分向
趾腓侧的趾背、趾底动脉及相伴的静脉，切断结扎第2、3趾间相连的血管。第2趾跖侧做V形切口，显露两侧趾底神经并向近端作钝性分离，尽量高位切断并标记之。高位切断趾长、短伸及屈肌腱。适当平面截断第2跖骨（图8-4-3C），切断附丽于第2跖趾关节附近的内在肌。此时，带菱形足背皮瓣第2趾除足背动脉及大隐静脉相连外，其余组织均已离断（图8-4-3D）。沿足背动脉走行用罂粟碱液外敷，趾体及皮瓣经热盐水湿敷，片刻后趾体及皮瓣恢复血液循环。
图8-4-3 供区切口
A.显露足背动脉及其伴行静脉；B.掀起两侧皮瓣；C.截断第2跖骨；D.带血管蒂的足背皮瓣的第2趾(https://www.daowen.com)
3.移植再造 根据受区动、静脉情况决定切取供区血管蒂的长度，断蒂后记录断蒂时间，把带足背皮瓣的第2趾移至手部，了解再造指长度并调整皮瓣使之形成虎口并覆盖创面来决定缩短掌骨及跖骨长度。若趾体过长，需再次缩短第1掌骨或第2跖骨。如果长度合适，所有皮肤均能覆盖上述创面并形成虎口时可行骨内固定，掌跖骨采用钢丝“十”字或克氏针交叉内固定，使再造拇指处于旋前对掌位。为了消除第2趾跖趾关节过伸畸形，将跖板与内固定物钢丝或克氏针用丝线做“8”字缝合，使跖板前移以消除第2趾关节过伸畸形。凡拇短展肌大部或全部缺损者把移位的环指指浅屈肌腱缝合于第2趾跖关节桡掌侧原骨间肌腱止处以重建拇对掌功能，使再造指处于旋前对掌位，再次纠正跖趾关节过伸现象。两侧趾神经合并与拇指残端指神经缝合，足背动脉、大隐静脉通过皮下隧道引至鼻烟窝或前臂远端切口。
（1）虎口形成与创面修复：将菱形足背皮瓣、跖侧V形皮瓣及虎口侧舌状皮瓣作适当调整，以重建虎口及覆盖创面。通常情况下，跖侧V形皮瓣转向虎口侧与舌状瓣掌侧缘缝合以扩大虎口掌侧部，菱形皮瓣两翼包绕第2跖骨，使背侧翼覆盖背侧创面与舌状瓣背侧缘缝合形成虎口背侧部；掌侧翼皮缘与V形皮瓣缝合以形成大鱼际部（图8-4-4）。最后大隐静脉-头静脉，足背动脉-桡动脉做端端吻合。
（2）足部创面处理：把第3趾向
趾靠拢，缝合跖骨头横韧带，趾蹼间皮肤褥式缝合，足背创面取中厚皮片移植，采用褥式加压包扎以利皮片成活。
图8-4-4 虎口形成与创面修复
【注意事项】
（1）选用带足背皮瓣的第2趾移植再造拇指，大部分系拇指Ⅳ度以上缺损，因此须切取带跖趾关节的第2趾移植。由于第2趾跖趾关节存在过伸现象，切取后内在肌均已破坏，必然会出现跖趾关节过伸畸形。为了消除跖趾关节过伸畸形，术中可采用跖板前移与附近内固定物或坚韧组织缝合固定并重建拇对掌（或手指蚓状肌）功能，以达消除跖趾关节过伸畸形效果。
（2）选用带舵样、菱形或第2趾根部较小面积不规则的足背皮瓣时，上述皮瓣血供均依附于第2趾，因此只要第2趾血供保证，上述皮瓣血供也保证；若切取较大面积带瓶样足背皮瓣的第2趾时，应按切取足背皮瓣的手术操作小心解剖，分离足背血管并保护足背动脉的足背皮支，才能保证较大面积足背皮瓣的供血。
（3）本类手术除切取足背皮瓣外，同时又切取第2趾跖趾关节，所以切取后足部创面出现较大面积皮肤缺损并留下一个深凹坑，应采用双向褥式加压包扎，使移植皮片成活。
（4）为了合理切取相应面积及形状的足背皮瓣，手术先从受区开始，采用布样法剪出皮瓣形状及面积设计，避免造成不必要的皮肤缺损及浪费。
（5）若选用带舵样、菱形及小面积不规则足背皮瓣时，由于皮瓣血供均依附第2趾，所以也可以采用吻合趾-指血管重建血液循环方法再造，以减轻手术创伤。
【术后处理】
同本章第三节“吻合足背动脉的第2足趾移植再造拇手指术”。
【并发症】
1.足背创面移植皮片坏死或部分坏死
应选中厚皮片移植并采用双向褥式加压包扎以保证皮片成活。凡出现皮片坏死时待界限清楚后切除，待肉芽等组织形成时再植皮。
2.皮瓣坏死或部分坏死 凡选用带大面积或瓶样足背皮瓣的第2趾移植时，术中应注意保护切取足背动脉的足背皮支，若术中疏忽或损伤皮支，就不能保证皮瓣全部成活；选用舵样或菱形足背皮瓣的第2趾移植时，由于皮瓣血供均依附于第2趾，向胫侧延伸可达第1跖趾关节正中侧方，向腓侧延伸时，仅达第4趾蹼处为限，若扩大面积也可造成部分皮缘坏死，术后凡出现部分皮肤坏死时待界限清楚后切除，待肉芽组织形成后再植皮。
【优缺点】
1.优点
（1）选用带足背皮瓣的第2趾或
趾甲皮瓣移植时可达手术Ⅰ期完成，既再造了拇、手指又同时达到缺损创面修复的效果。
（2）选用本类手术除切取相应面积及形状足背皮瓣外，同时又切取带跖趾关节的第2趾，术中采用跖板前移及对掌或蚓状肌功能重建的方法，消除了跖趾关节过伸现象，增进了再植指外形及功能。由于足部皮肤较薄，修复手部创面达到厚薄相似，外形较好。
2.缺点
（1）若术中损伤足背动脉皮支，导致皮瓣坏死或部分坏死，需再次手术修复。
（2）足部创面皮片移植失活，需多次换药再植皮。
（3）切取以足背血管为蒂大面积或瓶样足背皮瓣的跖趾组织后，足背呈贴骨皮片，影响供足血供及外形，尤其是北方地区，选用应谨慎。
【典型病例】
患者，女，47岁。右拇指干性坏死伴手背大面积缺损，选用带瓶样足背皮瓣及跖趾关节的第2趾移植再造拇指并修复创面成功（图8-4-5）。
图8-4-5 带足背皮瓣的第2趾移植再造拇指术
A.术前；B.切口设计；C.组织瓣移植；术后
（程国良）