吻合指-趾血管足趾移植再造部分拇指术

第五节　吻合指-趾血管足趾移植再造部分拇指术

Foucher（1980）首先采用吻合跖背动脉与指总动脉或指固有动脉，重建血液循环再造拇手指及修复指腹缺损获得成功，Buncke予以极高评价，我国于1987年在临床应用获得成功，并不断扩大引用范围，改进手术方法，使吻合趾-指血管重建血液循环成为一种常用的手术方法，使拇手指再造获得新的发展与提高。2002年程国良首先提出了对拇手指部分缺损，选用足趾相应部分组织移植，采用吻合趾-指血管重建血液循环的修饰性修复与重建新理念，达到了拇手指缺什么，再造修复什么的新水平，获得了精细的专科修复，使足趾组织移植拇手指再造与修复获得了自由。

【手术指征】

（1）拇指于近节中段以远缺损。

（2）手指于近节中段以远缺损。

（3）拇、手指指腹缺损。

（4）拇、手指中末节半侧部分缺损。

（5）拇、手指中末节背侧缺损。

（6）拇、手指中间节段复合组织缺损。

【应用解剖】

见本章第一节。

【体位】

同本章第三节。

【麻醉】

同本章第三节。

【手术设计】

（1）拇指于近节中段缺损，选第2趾移植再造为宜。

（2）拇指于指间关节及其以远缺损，选同侧趾末节移植再造为宜。

（3）手指于近侧指间关节以远缺损，选第2、第3或第4趾移植再造为宜。

（4）拇指及手指末节背侧缺损，选同侧趾及第2趾背侧甲瓣移植修复。

（5）拇指及手指末节半侧缺损选同侧或对侧趾腓侧半侧甲瓣。

（6）拇手指指腹缺损选同侧趾趾腹及同侧或对侧第2趾趾腹移植修复。

（7）拇手指部分复合组织缺损，以选趾或第2趾相应复合组织移植或桥接移植修复。

以上手术均以切取趾底或第1跖背（底）动脉为蒂与受区指固有或指总动脉吻合重建血液循环为原则。

【手术步骤】

1.拇指于近节中段缺损，选第2趾移植再造

（1）受区：拇指残端掌背侧做V形切口，V形的两上端位于残端尺、桡侧上缘，V的下端为一呈30°～40°的三角（图8-5-1）。受区采用V形切口的目的是把残端掌背侧的V形皮肤切除，两侧皮肤充分松解后，与供趾两侧皮肤缝合，避免因矢状切口而出现骆颈畸形。若残端呈冠状缝合，也可采用冠状切口，以利外形。沿受区切口设计切开皮肤，切除掌背侧V形皮肤，向两侧作锐性分离，使两侧皮肤充分松解，小心分离拇指两侧血管神经束并标记之。在指背解剖分离出1～2条较粗的指背静脉。于近节指骨背侧锐性分离拇长伸肌腱，使其松解出现弹性；于掌侧找到拇长屈肌腱断头并作锐性分离，使拇长屈肌恢复弹性；骨残端做“十”字切开，剥离骨膜，显露骨残端，咬除残端硬化骨质，并作必要的短缩。

图8-5-1　受区切口设计

（2）供区：选对侧第2趾移植再植，根据拇指缺损程度，再造长度及第2趾外形与长度在适当部位于跖背侧设计V形切口（图8-5-2），其V形略大于受区V形设计。足背V形三角顶向胫侧做一弧形延长。沿第2趾切口切开皮肤，由远向近分离趾背静脉至跖背静脉即可；于第2趾胫腓侧分离分别解剖出第2趾胫侧趾底动脉及其相延续的第1跖背（底）动脉与趾底神经，在第2趾腓侧解剖分离出第2趾腓侧趾底动脉及神经，于背侧锐性分离趾长伸肌腱并与高位切断，与跖侧锐性分离趾长屈肌腱并高位切断，于跖趾关节部离断第2趾，此时除两侧血管神经束及跖背静脉相连外，其他组织均已离断。开放止血带并湿热敷，第2趾血供恢复正常，随于高位断蒂所有血管及神经，咬除第2跖骨头软骨面，清洗后供区创面直接缝合。

图8-5-2　供区切口设计

（3）移植再造：把第2趾移至受区，根据受区皮肤条件及再造指体长度需要作必要的骨缩短，趾-指骨行钢丝“十”字内固定，缝合骨膜，修复伸、屈指肌腱，血管神经必要的清创及修整缝合指-趾神经、静脉及动脉，重建再造指血液循环。

2.拇指Ⅱ度（指间关节）以远缺损，以选趾末节移植再造

（1）受区：无论拇指是Ⅰ度还是Ⅱ度缺损，由于残端均较粗大，所以受区残端选用环形或冠状切口（图8-5-3A、B）。沿受区设计切口切开皮肤，向掌背侧掀起皮肤，于指腹两侧分别找到残端指神经瘤并松解标记之。于拇指近节背侧作延长切口锐性分离找到指背较粗的1～2条静脉；沿拇指近节尺侧斜形切口切开皮肤，分离找到尺侧指固有动脉或拇主要动脉，指骨残端做“十”字切开行骨膜下剥离，显露骨残端咬除部分硬化骨开通髓腔。受区准备暂告段落。

（2）供区：选用同侧趾末节移植，按图（8-5-3C、D）设计切口，为了保证移植后甲继续生长，背侧皮肤切口最低位不能低于甲襞以近1cm，掌侧可根据缺损程度作不同平面设计，趾胫侧自趾根部保留宽14～17mm舌状瓣，逐渐向趾端并越中线汇合。沿设计切口，切开皮肤，由远向近分离趾背及跖背静脉达足够长度，切断结扎与趾静脉回流无关的分支；于趾腓侧找到趾背及趾底动脉与神经，沿趾背及趾底动脉逆行分离至第1跖背（底）动脉，钝性分离趾腓侧趾底神经，并高位切断标记，保留趾胫侧舌状瓣，使胫侧趾底动脉及神经包含在该皮瓣内，于趾间关节离断趾，此时除血管蒂相连外，其他组织均已离断，趾末节血管蒂经罂粟碱及热盐水持续湿热敷，渐渐恢复血液循环。

图8-5-3　受区与供区切口设计

A.受区环形切口设计；B.受区环形切口；C.供区设计切口；D.同侧趾末节设计切口

3.移植再造　趾血管断蒂，将趾移于受区，供区残端趾骨修整，趾的胫侧舌状瓣覆盖残端缝合皮肤（图8-5-4A）。根据拇指再造长度，咬除末节趾骨基部的膨大的骨嵴，使末节趾骨修小缩短（图8-5-4B），将趾趾腹皮下脂肪予以修剪，缝合胫侧皮肤，使趾大小近似健侧拇指。将末节趾置拇指残端，试测其长短是否合适，若仍过长应予以缩短。若趾末节长短大小合适后，用直径1mm克氏针作纵固定，调整趾位置，缝合骨膜，缝合尺侧趾-指神经，将跖背静脉及第1跖背（底）动脉分别通过皮下隧道与拇指指背静脉及拇指尺侧指动脉或拇主要动脉吻合，重建再造拇指血液循环，修整缝合皮肤，包扎术毕。

图8-5-4　移植再造

A.趾残端缝合皮肤；B.末节趾骨修小缩短

4.手指近侧指间关节以远缺损，选第2、第3、第4趾移植再造

（1）受区：根据手指残端皮肤愈合的外形及皮肤质地决定手术切口。残留皮肤呈左右缝合而愈合者，可采用矢状或V形皮肤切口；若残端皮肤呈冠状形缝合或残端较粗大且皮肤较松动者，宜采用冠状切口（图8-5-5A）。按切口设计，切开皮肤并向皮下作锐性松解使周围皮肤提升松动，于两侧血管神经束处找到两侧指神经瘤并分离松解标记之。手指Ⅰ度缺损，且DIP完好，不需要作肌腱准备。若手指呈Ⅱ～Ⅲ度缺损，选用带远侧趾间关节的第2趾移植再造时，应在受区掌背侧锐性松解伸、屈指肌腱，使其恢复正常弹性。适当咬除骨残端部分硬化骨，使髓腔开放；于近节背侧做斜切口显露较粗的指背静脉，于近节掌侧做斜切口显露两侧指固有动脉，在切口与残端掌背侧贯通皮下隧道。受区准备暂告段落。

图8-5-5　供受区切口设计

（2）供区：根据手指缺损及再造长度，选外形近似的第2或第3趾移植，根据受区皮肤切口设计决定供区皮肤切口形状。凡受区残端采用矢状或V形切口时，则供区采用V形皮肤切口设计；若残端采用冠状切口，则供区也采用冠状切口（图8-5-5B）。先切开趾背侧皮肤，沿第2或第3趾趾背静脉由远向近作锐性分离，达跖背静脉，切断结扎与跖背静脉无关的静脉分支，保留1条或2条较粗的趾背或跖背静脉，在同一切口内找到趾长伸肌腱并作锐性分离达足够长度；切开跖侧皮肤向近侧作锐性分离，找到两侧血管神经束，小心向近端作锐性分离，尽高位切断两侧趾底动脉及神经并标记之（图8-5-6A）；也可沿第2趾胫侧、趾背及趾底动脉逆行分离保持与第1跖背动脉的连续性，根据受区动、静脉缝合部位决定第1跖背动脉或两侧跖底动脉切断部位，切开屈趾肌鞘管，挑出趾长、短屈肌腱并尽高位切断；根据再造指长度需要及是否保留远侧趾间关节后决定截骨平面，截断趾骨或从趾间关节离断。此时除动脉及静脉相连外其他组织均已离断（图8-5-6B），松止血带，沿血管蒂外敷罂粟碱并湿热敷待第2趾恢复血供后断蒂。供区创面作直接缝合。

图8-5-6　供区处理

A.解剖血管神经束；B.截断趾骨

（3）移植再造：根据受指再造长度需要，决定足趾骨处理。手指Ⅰ度缺损，于远侧趾间关节离断，切除趾长伸、屈肌腱止点，将末节趾骨基部软骨面咬除，与受指末节指骨用克氏针作内固定；手指Ⅱ～Ⅲ度缺损，于第2趾中节趾骨适当部位截断趾骨与受区指骨用钢丝“十”字内固定之，并缝合骨膜，修复伸、屈指肌腱，使张力调节于休息位；趾背静脉及趾底动脉（或第1跖背动脉）理顺后通过皮下隧道引至掌背侧切口，于镜下缝合两侧趾-指神经；修整皮缘后缝合趾-指皮肤；于镜下缝合趾-指静脉及动脉重建再造指血液循环（图8-5-7）。

5.拇指及手指末节背侧缺损，选用趾及第2趾背侧甲瓣移植再造　因新鲜或陈旧性拇指或手指末节背侧缺损伴甲缺损，患者要求修复心切，是选用趾末节或第2趾末节背侧甲瓣移植修复的最佳适应证。

图8-5-7　移植再造

（1）受区：无论是陈旧还是新鲜外伤，切除瘢痕及清创，远侧指间关节开放应行关节融合术；指间关节完整者保留该关节的完整性。于拇指或手指背侧显露指背静脉及皮神经，于拇指尺侧或手指某一侧显露指动脉或拇主要动脉，量取拇、手指背侧缺损形状的布样（图8-5-8），受区准备告一段落。

（2）供区：根据拇、手指背侧缺损布样于同侧或对侧趾或第2趾末节背侧设计布样切口，其切口设计要略大于布样，并在趾腓侧及第2趾胫侧多带一皮肤以利于血供（图8-5-9）。沿设计切口皮肤，切取趾趾背或第2趾趾背静脉及跖背静脉，分离切取趾趾背及第2趾趾背腓深神经背侧支，沿趾腓侧趾背动脉（底）或第2趾胫侧趾背（底）逆行分离达足够长度，于趾及第2趾末节背侧自骨膜上锐性掀起切取甲瓣，根据受区血管、神经情况于适应部位断蒂（图8-5-10）。供区创面取全厚皮片移植加压包扎或自足背掀起筋膜蒂岛状皮瓣覆盖。

图8-5-8　拇、手指背侧缺损

图8-5-9　趾、第2趾末节背侧设计皮肤切口

图8-5-10　趾、第2趾末节甲瓣(https://www.daowen.com)

（3）移植修复：甲瓣移植受区，修正缝合大部分皮肤，拇指及手指背侧皮神经与趾或第2趾背侧腓深神经背侧支缝合，趾背或跖背静脉及趾背（底）及第1跖背动脉与受区静脉及指固有动脉吻合，重建背侧甲瓣血液循环（图8-5-11）。

图8-5-11　甲瓣移植受区

6.拇、手指末节半侧缺损，选同侧或对侧趾腓侧及第2趾胫侧半侧甲瓣移植修复

拇指末节尺半侧缺损，选同侧趾腓侧半侧甲瓣移植修复；拇指末节桡半侧缺损，选对侧趾腓侧半侧甲瓣移植修复。手指末节半侧缺损选同侧或对侧第2趾胫侧半侧甲瓣移植修复。

（1）受区：根据陈旧或新鲜外伤，切除瘢痕及清创，甲缘及必要的骨处理后，于拇指或手指伤侧显露指背静脉，指固有动脉及神经（图8-5-12）。

图8-5-12　受区损伤缺损

（2）供区：于同侧或对侧趾腓侧及第2趾胫侧设计半侧甲瓣（图8-5-13A、B）。根据该侧半侧甲瓣切取以该侧趾底动脉、神经及指背静脉为蒂的半侧甲瓣，必要时携带部分末节趾骨，断蒂移至受区（图8-5-13C、D）。

图8-5-13　供区处理

A、B.切口设计；C、D.取半侧甲瓣

（3）移植修复：半侧甲瓣移至受区指骨固定，缝合指甲及部分皮肤，指背静脉、趾底动脉及神经与受区指背静脉、指固有动脉及神经缝合重建血液循环。

7.趾趾腹缺损，选同侧趾及对侧或同侧第2趾趾腹皮瓣移植修复

（1）受区：于拇指指腹近侧缘仔细寻找2条较粗的皮下静脉并予以标记，也可于拇指近节背侧做斜切口显露较粗的指背静脉。创缘尺侧向近端作延长切口，分离出正常的拇指尺侧指动脉或拇主要动脉（图8-5-14），量取指腹缺损布样，创面用1‰苯扎溴铵，3%过氧化氢及灭菌生理盐水清洗局部敷以抗生素外敷包扎。

图8-5-14　显露的受区血管

（2）供区：于同侧趾偏腓侧按布样设计皮瓣，使布样近端尺侧位于皮瓣近端腓侧，将趾腓侧趾底动脉、神经包含在皮瓣内（图8-5-15A），切开皮肤，先在跖侧近缘切口内小心寻找并分离跖侧真皮下较粗的静脉，并向近端分离达足够长度以保持静脉网状结构的连续性；若跖侧未能找到合适的静脉，则沿该皮瓣近缘向腓背侧作延长切口，小心分离皮瓣内细小静脉向腓背侧汇集形成趾背静脉。上述操作可以在肉眼下完成，若无把握可在放大镜或手术显微镜下操作完成。皮瓣的静脉切取是本手术成败的关键，必须十分小心，防止损伤。待静脉分离后沿皮瓣近缘腓侧切口分离趾腓侧趾底神经、趾底动脉及其相延续第1跖背（底）动脉达足够长度，沿切口掀起皮瓣，此时除皮瓣的血管神经蒂相连外，其余组织均已离断并断蒂（图8-5-15B），供区创面取全厚皮片移植加压包扎。

图8-5-15　供区处理

A.供区切口设计；B.断蒂的皮瓣

（3）移植修复：彻底止血后，趾趾腹皮瓣移至受区。根据血管、神经蒂位置，调整皮瓣位置，缝合皮缘，并注意将螺纹对齐。于镜下先修复尺侧指神经，缝合指-趾静脉及动脉，重建趾腹皮瓣血液循环。

8.手指指腹缺损，选同侧趾及对侧或同侧第2趾趾腹皮瓣移植修复

（1）受区：创面的准备基本同拇指指腹缺损的受区手术准备，并根据指腹缺损的指别，决定受区血管的准备。示指指腹缺损，指背静脉可选偏桡侧，而动脉应是尺侧指动脉；环指静脉偏尺侧，动脉选桡侧；而中指动静脉选择无特殊。

（2）供区：手指指腹缺损供区可选用趾腓侧趾腹皮瓣，也可选用第2趾腹皮瓣，应根据缺损指别，受区血管的位置来决定切取皮瓣趾别。趾趾腹皮瓣切取方法同上。第2趾趾腹皮瓣切取也类同趾趾腹皮瓣，仅血管蒂位置的不同而改变切取方向，因指腹皮瓣面积较小，皮瓣掀起时更应注意静脉的切取，以确保移植成功。

9.拇、手指部分复合组织缺损，选趾或第2趾相应复合组织移植或桥接移植修复

（1）受区：向近端及远端桡侧或尺侧作延长切口，根据需要显露远、近端指固有动脉、神经及指背静脉，对伸屈指肌腱及两骨断端作相应清创（图8-5-16），确认远端指体是否有血供。

图8-5-16　受区复合组织缺损

图8-5-17　供区皮肤切口

（2）供区：根据复合组织缺损部位，于相应足趾设计复合组织移植切取的手术切口（图8-5-17）。切开皮肤，保留并分离该节段足趾的远、近端静脉、神经、动脉，切取携带的趾骨、关节，伸、屈趾肌腱及皮肤，先离断远端上述组织结构，观察该复合组织块血液循环，若循环正常，尽高位离断近端上述组织结构。供区创面，根据切取后组织存留情况而定，若切取均为部分软组织，创面取皮片移植加压包扎；若切取带骨、关节及伸、屈趾肌腱的复合节段足趾组织，造成中间缺损较短，远端仍有血供，可将远端与近端作骨内固定，修复肌腱缝合皮肤；若缺损较长，远端残留较少，且无血供或无保留意义，可将远端截除近断端直接缝合，或将远端剔除指骨软组织覆盖残端创面。

（3）移植修复：将复合组织移至受区（图8-5-18），行骨内固定，修复伸、屈指肌腱，缝合部分皮肤，于镜下修复神经、静脉及动脉，重建血液循环。

【注意事项】

1.拇指及手指末节背侧缺损，选用趾及第2趾背侧甲瓣移植再造