吻合足背动脉的第2趾移植再造拇指术
【适应证】
拇指的功能占全手功能的39%～40%，一旦造成拇指不同程度的缺损，将丧失不同程度的手功能。同样示、中、环、小指占全手功能的58%～60%，一旦造成各指及全手手指不同程度的缺损，将丧失不同程度的手指及功能。根据程国良提出的拇、手指再造适应证如下。
（1）拇指Ⅰ2度以上缺损者。
（2）拇、示、中、环、小指全部缺失，其残端无功能长度者。
（3）示、中、环、小指近节中段以远全部缺损，或其他残指尚不能与拇指完成对捏。
（4）示、中、环指近节中段以远缺损，小指虽完好而无代偿功能，不能与拇指对捏者。
（5）残存于手掌部的单指或无对掌功能的双指伴有其他手指缺损者。
（6）复合以上的先天性拇、手指缺如者。
（7）因职业、美观及交际需要，对1～2个手指缺失或部分手指缺失者。
（8）再造拇指或手指除以上适应证外，病员必须有再造的要求，年龄于3～50岁，全身情况良好，无器质性疾病，心、肝、肾功能正常，第2足趾或
趾外形正常，足背无外伤、手术及感染史、无冻疮，足背静脉未作过反复多次穿刺输液，足部无脚癣或甲癣，均具有再造条件。
【应用解剖】
见本章第一节。
【体位】
平卧位，上肢外展位。
【麻醉】
臂丛加硬膜外麻醉。
【切口设计】
于第2足趾根部背侧作V形切口，并向近端做V-S形延长，直至伸肌支持带下缘。第2足趾根部跖侧做一小V形切口，尖端向近端，延V尖端向近端作纵形延伸（图8-3-1）。
图8-3-1 切口设计
A.第2趾背侧V-S形切口；B.第2趾跖侧V形切口
【手术步骤】
1.手部准备 指残端作矢状切口，鱼际S形切口，切开皮肤，解剖游离指屈、伸肌腱及指两侧的固有神经（图8-3-2A），显露指骨残端，并咬除残端硬化骨。于鼻烟窝处做S形切口，解剖游离头静脉及桡动脉（图8-3-2B）。然后自鼻烟窝切口至拇指残端切口做一皮下隧道，宽度以容纳食指为宜。
图8-3-2 手部准备
A.大鱼际部切口内显露拇长屈肌腱和拇指两侧的固有神经；B.鼻烟窝处做S形切口，解剖游离头静脉及桡动脉
2.游离第2足趾
（1）游离与第2足趾相连的静脉：由远向近端解剖游离第2足趾静脉系统。切开第2足趾背侧V形皮肤，并以S形向近端延伸。根据术中静脉分布情况，有效选择第2足趾的静脉回流系统，如趾背静脉-跖背静脉-足背静脉弓-大隐静脉；小隐静脉或足背的正中静脉（图8-3-3A）。结扎切断与第2足趾静脉回流无关的其他静脉分支（图8-3-3B），静脉完全游离后，暂不切断。
图8-3-3 游离第2足趾
A.有效选择第2足趾的静脉回流系统；B.结扎切断与第2足趾静脉回流无关的其他静脉分支
（2）游离与第2足趾相连的动脉：由近向远端解剖游离第2足趾动脉系统。于踝关节前方、伸肌支持带的下缘显露足背血管束（图8-3-4A），延其向远端解剖游离，游离过程中可见到
趾短伸肌腱。于近端将
短伸肌腹掀起，在
趾跖趾关节水平将
短伸肌腱切断，则可清晰地显露足背动脉，沿足背血管束向远端解剖游离至足底穿支（图8-3-4B），暂不结扎足底穿支。找到足底穿支后向远端稍加游离即可见到第1跖背动脉，并沿该动脉分离延伸达趾蹼处，即可见到第1跖背动脉向
趾、第2趾的分支，远离第1跖背动脉结扎其向
趾的分支。
图8-3-4 游离与第2足趾相连的动脉(https://www.daowen.com)
A.踝关节前方、伸肌支持带的下缘显露足背血管束；B.短伸肌腹掀起，在
趾跖趾关节水平将
短伸肌腱切断
（3）游离第2足趾神经：于第2足趾跖侧做一V形切口，于脂肪浅层掀起三角皮瓣，切除切口内的脂肪，于V形的尖端作纵形切开，显露并切开屈趾肌腱鞘，根据所需长度切断趾长屈肌腱及趾短屈肌腱（图8-3-5A）。于屈趾肌腱鞘两侧解剖出第2趾两侧的趾底神经，纵行劈开两趾总神经达所需长度（图8-3-5B）。
图8-3-5 游离第2足趾神经
A.于跖侧V形切口显露并切开屈趾肌腱鞘，根据所需长度切断趾长屈肌腱及趾短屈肌腱；B.于跖侧V形切口内显露屈趾肌腱鞘两侧第2趾两侧的趾底神经
（4）观察第2足趾血循环：离断第2跖趾关节，提起第2趾，逆行沿第1跖背动脉游离到足底穿支处，结扎足底穿支，至此，第2趾仅有足背动脉及大隐静脉相连（图8-3-6），放开止血带观察趾体血供，常因手术操作的刺激，导致动脉痉挛，此时用热盐水纱布湿敷、沿足背动脉走行在外膜下注入罂粟碱，痉挛多能解除，观察足趾恢复血液循环。如果足趾血循环未恢复，应在显微镜下由近向远端沿足背动脉行程进行探查，寻找并解除影响动脉血供的因素。
图8-3-6 第2趾完全游离后仅有足背动脉及大隐静脉相连
（5）移植再造：手部解剖完成后即可离断与第2趾相连的血管，足趾离体（图8-3-7A），咬除第2趾跖趾间关节面，交叉克氏针固定，将足趾维持固定在功能位。将第2趾移植于手指残端、足趾趾骨与手指残端骨相接，以克氏针固定于功能位（图8-3-7B）。再造手指长度应参考健侧手指长度。将第2趾的屈伸肌腱、动脉、静脉先后通过手背的皮下隧道，调整肌腱张力，并于手指相应的屈伸肌腱缝合。吻接血管：足背动脉-桡动脉，足背静脉-头静脉。吻接神经：腓浅神经-桡神经浅支，指神经-趾神经（图8-3-7C、D）。缝合掌背侧皮肤（图8-3-7E、F）。
【注意事项】
1.避免血管痉挛 术中发生血管痉挛以动脉为主，静脉很少发生。主要是由操作不细致、反复刺激血管所致。术中应随时用生理盐水湿润创面及血管，尽可能减少对血管的反复刺激。完全游离第2足趾，断血管蒂前，应放松止血带，观察第2足趾血循环情况，如第2足趾无血供，首先考虑血管痉挛，沿足背动脉及第1跖背动脉管壁用罂粟碱或2%利多卡因外敷，同时以热盐水纱布将趾体及血管蒂包裹进行持续热敷，一般经5min左右血管痉挛均可解除。经上述处理仍未恢复趾体血循环者，应在显微镜下，沿足背动脉及第1跖背动脉，由近向远端探查是否存在顽固性血管痉挛或血管损伤，如顽固性血管痉挛，应纵向切开血管外壁，解除血管痉挛；如血管损伤应予修复。
2.避免血管损伤 游离血管过程中，直接导致血管损伤，常见于以下几种情况：第1跖背动脉解剖变异，血管走向异常，血管位置深浅不定；处理第1跖背动脉、足底深支交界处，由于足底深支紧贴骨膜，直接游离足底穿支容易损伤，我们主张游离完第2足趾后，逆行游离第1跖背动脉到达足底穿支，再作处理；结扎血管主干分支时，血管钳紧贴血管主干，结扎线一并将血管主干结扎。术中发生血管损伤后，保持第2足趾与趾体血管相连，在显微镜下寻找血管损伤的部位，选择合适无损伤缝线及时进行修复，修复后再观察趾体血循环。
3.选择2足趾静脉系统 游离第2足趾静脉系统起始点位于趾背侧，趾背静脉较细，在分离结扎静脉中有时误将趾背动脉视为静脉而结扎造成损伤。当沿第2足趾背侧V形切开皮肤时，应仔细寻找其皮下浅静脉，并向近端游离适当长度，判断供应第2足趾背侧的静脉无误后，再结扎与第2足趾无关的静脉分支，勿盲目结扎向第2足趾背侧静脉的分支，以免损伤第2足趾的起始静脉系统。有效选择第2足趾的静脉回流系统，如趾背静脉-跖背静脉-足背静脉弓-大隐静脉；小隐静脉或足背的正中静脉。
图8-3-7 移植再造
A.第2趾完全游离后携带的血管、神经和肌腱；B.克氏针交叉固定骨骼，将足趾维持固定在功能位；C.吻接血管：足背动脉-桡动脉，足背静脉-头静脉，吻接神经：腓浅神经-桡神经浅支；D.大鱼际部切口内缝合指-趾神经，拇长屈肌腱-趾长屈肌腱；E.再造术后掌侧外观；F.再造术后背侧外观
4.第2足趾动脉系统变异的处理 游离第2足趾动脉系统起始点位于踝前，沿足背动脉-第1跖背动脉-第1跖背动脉第2趾胫侧分支途径，术中要观察到第1跖背动脉在趾蹼分叉第2趾的胫侧分支。当遇到足背动脉存在，而第1跖背动脉GilbertⅢ型，通常临床上采用的处理方法是：足背动脉-弓形动脉-第2跖背动脉系统；足背动脉-足底深动脉-第1趾足底总动脉系统；足背动脉-移植血管-第1趾足底总动脉；当遇到足背动脉缺如，而第1跖背动脉起于足底深弓，口径较粗，可将第1跖背动脉行高位切断，将第1跖背动脉与受区桡动脉吻合；当遇到足背动脉和第1跖背动脉均缺如，可采用移植血管-第1趾足底总动脉系统。
【术后处理】
足趾组织移植拇、手指再造与修复术后治疗同断指再植术后，在此不再重述。防凝、解痉及抗生素治疗一般为1周左右。趾-指克氏针固定者于术后4～6周拔针，关节融合者6～8周后拔针。
【并发症】
血管栓塞和其他原因引起的血循环障碍，是术后最严重的并发症，如处理不当或不及时，将使移植趾坏死。术后血管危象的发生高于术中，尤以术后24h内为发生高峰，因此术后应密切观察。拇、手指再造术后一旦发生血管危象，并经密切观察积极治疗无效时，应立即手术探查，决不能采取观察而耽误手术探查时机。
1.术后早期血管危象 术后早期（24h）危象，60%发生在术后3～10h，其中最早者在术后1h内发生。此期危象特点是：因血管吻合处内皮细胞损伤性改变，和血液凝固性升高，易发生血管吻合口栓塞，故将此期称为易凝期。其临床表现为：
（1）静脉栓塞：临床表现为趾体皮温下降2～5℃，趾色暗紫，毛细血管反流加快，切口缘渗血明显，趾体肿胀，严重时表面有水疱。引起静脉栓塞的原因，除常见于室温低、疼痛、体位变动、血容量不足或抗痉挛抗凝药物应用不合理等原因造成外，主要见于静脉蒂过长扭曲、回流纡曲受阻、血管吻合技术差、皮下隧道太紧等导致静脉回流受阻。血循环危象发生后，积极探查，切除栓塞吻合口，取出栓子，重接或静脉移植，在3h内恢复血循环，可全部获得成活。
（2）动脉栓塞：临床表现为趾体皮温下降2～6℃，趾体苍白，毛细血管反流不明显或消失，趾体干瘪，主要原因足背动脉口径一般较细，平均在1mm左右。在此基础上血管缝合技术欠佳。血循环危象发生后6h内恢复血液循环者，可全部成活，否则易发生不可逆损害而导致失败。
2.术后晚期血管危象 术后晚期（48h后）危象最多发生在术后60～90h。此期危象特点是：移植组织内血管平滑肌的收缩功能已恢复，但舒张功能即Ca-ATP酶的功能尚未恢复，极易被外界各种因素刺激而产生痉挛，故可把此期称为超敏期。术后48h后发生的血循环危象，不论动脉或静脉危象，其临床共同表现如下。
（1）术后直到危象发生前趾体血循环均好。
（2）危象突然发生，其中以皮温变化最明显与健指相差可达3～5℃，皮色变化也较明显，但趾体肿胀程度没有变化；毛细血管反流可以正常（静脉危象时）或减慢（动脉危象时）很少消失。因此术后48h后的血循环危象，是一种以血管痉挛为主要表现的危象。主要有疼痛、低温、体位变动等原因造成血管痉挛。应针对原因处理，并加强抗痉挛及抗凝药物的应用，多数能缓解。
【典型病例】
游离第2趾再造拇指术（图8-3-8）。
朱某，女，23岁。
图8-3-8 游离第2趾再造拇指术
A.右拇指缺损；B.带血管神经蒂第2部分趾；C拇指再造术后
（劳克成 范启申）