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一、

趾甲皮瓣移植拇指再造

1980年，Morrison首先为1例拇指皮肤套状撕脱者选用趾甲皮瓣移植获得成功，为拇指再造提供了一种新的再造方法。1982年陈中伟在国内首先报道，相继有不少学者对这一手术的应用并进行改进，使趾甲瓣移植手术更趋完美。选用趾甲瓣移植拇指再造具有不减少足趾数，再造拇指外形及功能近似原拇指的优点，为不少学者及患者所接受。

【适应证】

（1）拇指皮肤套状撕脱丧失再植条件者，由于保留较完好的拇指骨、关节及伸、屈指肌腱，选用趾甲皮瓣移植再造为最佳适应证（图8-6-1）。

（2）拇指离断丧失再植条件者或再植后发生血管危象难以成活者，可将断拇皮肤剔除，保留骨架及伸、屈指肌腱，行骨内固定及肌腱修复，选用趾甲皮瓣移植再造，也是较佳的适应证。

图8-6-1　拇指皮肤套状撕脱

（3）拇指Ⅲ度缺损为了获得类似拇指外形并愿意接受趾甲皮瓣移植再造者，可取一髂骨条植骨，外裹趾甲皮瓣可获得较满意的外形和功能；也可选用剔除皮肤有血供的第2趾骨、关节及伸、屈趾肌腱连同趾甲皮瓣移植包裹，同样可获得较满意的外形与功能。然后把完整的第2趾带蒂皮肤移位修复趾甲皮瓣切取后的创面，仍保存趾外形及功能。

（4）拇指大面积皮肤套状撕脱伤且无再植条件者，可选带足背皮瓣的趾甲皮瓣移植再造修复之。

【应用解剖】

趾甲皮瓣的组织有趾趾甲、趾背侧、跖侧和腓侧皮肤。趾胫侧保留一舌状皮瓣，该皮瓣内含有趾胫侧趾底动脉及神经。趾甲皮瓣的供血系统与趾及第2趾相似。

1.动脉趾甲皮瓣供血动脉有两组：一组是足背动脉—足底深支—第1跖背动脉-趾腓侧趾背及趾底动脉，临床常采用这一供血系统切取趾甲皮瓣移植；另一组是足背动脉-足底深支-第1跖底动脉-趾腓侧趾底动脉。当术中遇第1跖背动脉纤细或缺如时，常采用这一供血系统切取之。若采用吻合趾指动静脉重建血液循环再造时，则仅以第1跖背（底）动脉-趾腓侧趾背（底）动脉供血系统切取之。

2.静脉趾甲皮瓣静脉回流系统有深浅两组，浅静脉由趾趾背静脉汇集于跖背静脉再汇集于足背静脉弓和大隐静脉，临床上都采用浅静脉为主的回流系统来切取移植。

3.神经趾跖侧的皮肤，分别由足底内侧神经发出的第1趾底总神经分出的趾胫、腓侧趾底神经，近节背侧皮肤由腓深神经部分感觉支支配。切取趾甲皮瓣时需用切取趾腓侧趾底神经及背侧腓深神经移植修复，趾胫侧趾底神经保留于趾胫侧舌状瓣内。

【手术方法】

1.手部受区准备　根据不同伤情与适应证，在受区作不同方式的准备。

（1）拇指皮肤套状撕脱伤无再植条件者，对伤手作严格清创后，保留拇长伸、屈脂肌腱，近端找出拇指尺侧指神经并标记之；于鼻烟窝做横切口，显露头静脉及桡动脉腕背支。

（2）断拇无再植条件或再植后发生血管危象，强烈要求保留拇指者，可剔除断拇皮肤，拇指指骨行内固定并修复肌腱，神经、血管仍按上述方法准备之。

（3）拇指Ⅲ度缺损，残端皮肤做V形切口，切开皮肤，分离找到拇指尺侧指神经，咬除残端硬化骨，于髂骨凿取一条为拇指缺损长度的骨条，修整后行植骨内固定，神经、血管仍按上述方法准备。

（4）拇指因Ⅳ～Ⅴ度缺损：于第2掌骨桡侧做一杯形切口，掀起舌状皮瓣，找到拇指尺侧指神经及拇长伸、屈指肌腱，切取环指指浅屈肌移位作拇对掌功能重建的动力肌；咬除第1掌骨残端硬化骨，开通髓腔，受区血管准备同上。

2.趾甲皮瓣设计与切取

（1）趾甲皮瓣移植再造拇指均选同侧趾：按图8-6-2设计皮肤切口，保留趾胫侧底宽为趾近侧趾间关节用减健侧拇指指间关节周径的差数包含趾胫侧趾底血管神经束的舌状皮瓣。切开皮肤，由远至近显露并分离趾趾背静脉、跖背静脉及大隐静脉，切断结扎其他静脉分支。然后由近至远解剖游离足背动脉、足底深支及第1跖背动脉，切断结扎第1跖背动脉分向第2趾胫侧趾背及趾底动脉（图8-6-3A），保留第1跖背动脉分向趾的腓侧趾背及趾底动脉的连续性。然后在趾跖侧切开皮肤，分离出趾腓侧趾底神经并高位切断标记之。再沿设计切口切开皮肤，保留胫侧舌状瓣，将趾甲皮瓣于背侧深筋膜浅层及长伸肌腱腱周组织上掀起至腓侧，用7号刀片在甲床与末节趾骨背侧骨膜间小心作锐性剥离，要求既不损伤甲床又不过多切取骨膜（图8-6-3B），这样分离有利于保证甲床血供及趾背皮片移植，然后于跖侧掀起皮瓣并在趾骨上保留一层脂肪组织（图8-6-3C）。皮瓣掀至腓侧时应把腓侧血管神经一并包含在内，此时除足背动脉和大隐静脉相连外其他组织均已离断（图8-4-3D）。

图8-6-2　皮肤切口设计

图8-6-3　处理血管与切取皮瓣

A.游离第1跖背动脉；B.切取趾甲皮瓣；C.掀起跖侧皮瓣；D.仅有足背动脉和大隐静脉相连组织瓣

图8-6-4趾甲皮瓣移植修复拇指(https://www.daowen.com)

图8-6-5　供区包扎

（2）趾甲皮瓣移植：受区准备完毕后，趾甲皮瓣血管蒂游离足够长度后断蒂（图8-6-4A）。先将趾甲皮瓣包绕原指骨或移植骨，摆正趾甲皮瓣位置使其处旋前对掌位，缝合趾甲瓣胫侧及掌背侧皮缘以形成拇指，血管蒂通过皮下隧道引至鼻烟窝，镜下缝合趾指神经，头静脉—大隐静脉，桡动脉—足背动脉作端对端吻合重建血液循环，皮肤作必要修整结束手术（图8-6-4B）。趾粗隆咬除并予以修整，用含有血管神经束的胫侧舌状皮瓣覆盖于趾骨残端，趾跖背侧创面取中厚皮片移植加压包扎（图8-6-5）。

【注意事项】

1.拇指骨支架切取的选择

（1）髂骨：是人体自然骨库，是理想的供骨材料，以骨松质为主，移植后爬行替代时间短。

（2）肋骨：以切取第8或第9肋腋前线部位为宜，作骨膜下剥离，切取一定长度后缝合骨膜，以便术后形成新骨填充之。也是拇指再造植骨的理想材料，切取时防止损伤胸膜。

无论是选用髂骨还是肋骨，均需作精心的骨修整，使其长短、粗细正合适，趾甲皮瓣包裹并形成外形类似的拇指，移植后与指骨采用交叉克氏针作内固定。

2.趾甲皮瓣于同侧切取趾甲皮瓣包裹骨体后，皮肤缝合疤位于拇指桡侧，以保护拇指尺侧正常皮肤感觉。

3.切取甲床应完整　剥离甲床时应特别小心，必须在甲床与骨膜间隙小心锐性剥离，这一间隙虽不是十分清楚，但只要小心锐性剥离，这一间隙还是容易分离的。在分离过程中既不过多地把骨膜留于甲床下导致趾骨外露，也不过多地把甲床留于骨膜上导致甲床坏死。为了保证甲的完整性及外形，也可将末节趾一并切取移植。

4.长伸肌腱腱周组织处理　掀起趾背皮瓣时应从长伸肌腱的腱周组织浅层掀起，以利皮片移植，分离趾腹时除带上腓侧血管神经束及跖侧足够皮肤外，尽量少带跖侧无用脂肪组织，减少再造指体体积。

5.重视供区创面处理　切取趾甲皮瓣时，趾胫侧需保留基部宽为14～17mm带有血管神经束的舌状皮瓣以覆盖趾残端骨面及保留趾胫侧皮肤感觉，其他创面用中厚皮片移植，加压包扎后予以制动。

6.皮肤切口设计　选用趾甲皮瓣包裹第2趾肌腱骨支架移植时，血管蒂内应保留第2趾胫侧趾底（背）动脉及胫侧趾底神经与第2趾肌腱骨架的解剖连续性，以保证第2趾肌腱骨架的血供并防止移植后夏柯关节病变发生。方法：按图8-6-6A设计皮肤切口。沿设计切口切开皮肤，按上述方法掀起趾甲皮瓣。切口内保留第2趾胫侧趾底及趾背动脉与趾底神经，并与第2趾骨、关节及伸、屈趾肌腱保持解剖的连续性，以保证上述组织移植后的血供。沿背侧切口将第2趾趾背及跖侧皮肤从上述组织以浅掀起形成第2趾剔骨皮瓣，使第2趾腓侧趾底动脉于第2趾剔骨皮瓣内，高位切断第2趾趾长伸、屈腱及第2趾胫侧趾底神经，根据再造指长度需要决定第2趾骨关节的离断部位。断蒂后移至受区，第2趾骨架与拇指近节指骨或掌骨内固定，并修复伸、屈指肌腱使肌张力调节于休息位并修复神经，若带跖趾关节移植者消除跖趾关节过伸畸形并需修复或重建拇对掌功能。趾甲皮瓣包裹第2趾骨架，缝合皮肤，做好再造拇指外形。血管蒂通过皮下隧道，与受区血管吻合重建血液循环。趾腓侧创面用第2趾剔骨皮瓣覆盖缝合皮肤术毕（图8-6-6B）。