复合组织移植再造拇指术
复合组织移植再造拇指术是指除常规切取足趾组织或切取带足背皮瓣的足趾组织移植同时，还需切取另外一处或两处其他游离组织移植一期完成再造与修复。手术可在择期施行，也可在急症手术同时施行。
【适应证】
（1）因外伤致第1、2掌骨相并的虎口皮肤瘢痕挛缩伴拇指Ⅲ～Ⅳ度缺损。
（2）拇指缺损同时伴手掌背侧大面积皮肤瘢痕挛缩或缺损。
（3）拇指缺损同时距再造指较远手部的皮肤、骨、关节复合组织缺损。
【常用皮瓣】
基于适应证的范围及需修复组织均位于手部，大部分采用游离皮瓣移植修复。常用皮瓣有以下几种。
（1）前臂桡动脉皮瓣与尺动脉皮瓣、小腿内侧皮瓣、股前外侧皮瓣等，这些皮瓣的轴型血管均在皮瓣中通过，皮瓣两端血管均可进行吻合，既可接受血供，又可提供血供的条件，这类血管吻合称血管串联吻合法。
（2）足外侧皮瓣、趾蹼皮瓣、足底皮瓣、尺动脉腕上支下行支皮瓣及小型较薄的各种穿支皮瓣等。这些皮瓣的血管蒂可与切取足趾的足背动脉的深支或跖背（底）动脉的分支作吻合，这类血管吻合称血管并联吻合法。
【应用解剖】
同本章第一节及第9章相关皮瓣的应用解剖。
【手术步骤】
麻醉、体位及足趾组织的切取与前述手术步骤大同小异，在此不再重述。
复合组织移植的拇手指再造常需切取两种或两块以上游离组织移植，为了缩短手术时间及麻醉时间，常需由2～3个手术组同时进行。一组在手部受区作准备，一组在供足切取足趾组织，另一组切取其他游离组织。现以拇指Ⅳ度缺损，第1、2掌骨紧贴伴严重皮肤瘢痕挛缩，选用第2趾移植再造拇指，足外侧皮瓣移植修复虎口，采用血管并联吻接重建血液循环为例（图8-7-1）陈述如下。
图8-7-1 拇指Ⅳ度缺损
1.受区处理 沿设计切除挛缩的瘢痕，锐性分离第1～2指掌骨间隙，切断挛缩部分拇内收肌及其他软组织，开大虎口。于拇指残端切除无用贴骨瘢痕，显露指（掌）骨残端，并咬除部分硬化骨，开通髓腔，于相应部寻到并锐性分离拇长（短）伸肌及拇长屈肌腱，使其恢复弹性，松解拇短展肌，于拇指残端相应部找到两侧指神经并标记；于鼻烟窝切口内分离解剖出头静脉及桡动脉腕背支。第1、2掌骨间用直径为1mm克氏针横贯固定以开大虎口，量取皮肤缺损的布样。(https://www.daowen.com)
2.足外侧皮瓣的切取 根据受区创面大小剪取布样，在同侧下肢外踝外下方以腓动脉远端为血管蒂，依据布样设计皮瓣（图8-7-2A）。沿外踝前上缘切开皮肤，找到腓动脉及其伴行静脉并游离之，再沿皮瓣后缘切开皮肤，找到小隐静脉并游离之，切断结扎与以上血管与皮瓣无关的分支。然后沿皮瓣切口，从深层逐渐掀起皮瓣，保护腓动脉远端进入皮瓣的皮支，切断结扎腓动脉与跟外侧动脉及跗外侧动脉的交通支（图8-7-2B、C），此时，除腓血管及小隐静脉相连外，其余组织均已离断。凡选用足外侧皮瓣移植除采用以腓动脉终末降支为血管蒂外，也可采用以跗外侧动脉为血管蒂的方法切取游离之，但不宜切取以跟外侧动脉为蒂的皮瓣。供区创面用中厚皮片移植加压包扎。
3.再造与修复
（1）当第2趾断蒂后移至受指，经骨修整及内固定后，缝合骨膜，修复伸、屈指肌腱、拇短展肌及指神经，理顺足背动脉及大隐静脉并通过皮下隧道将血管引至鼻烟窝。然后将足外侧皮瓣血管断蒂移至虎口并与虎口创缘皮肤简单缝合几针以固定皮瓣，于手术显微镜下将腓动脉及小隐静脉分支与第2趾的足背动脉深支及大隐静脉分支作端端吻合，足背动脉与大隐静脉在鼻烟窝处与桡动脉腕背支及头静脉作端端吻合重建以上两游离组织血液循环，最后调整皮瓣位置后缝合皮肤（图8-7-3）。
（2）适用本手术的病例，第1及第2掌骨大部分紧贴在一起，经手术分离造成虎口部大面积皮肤缺损，难以采用带足背皮瓣的第2趾移植一期完成拇指再造与虎口修复，故采用游离皮瓣移植完成拇指再造并修复虎口，除采用血管并联吻合重建复合组织血液循环外（图8-7-4A），还可采用血管串联吻合（图8-7-4B）或其他血管吻合方法重建复合组织血液循环。凡采用血管串联吻合重建血液循环者一般选用前臂桡动脉或尺动脉皮瓣及小腿内侧皮瓣为妥。方法：按常规切取皮瓣，断蒂后移至虎口，并与虎口皮肤缝合几针以固定皮瓣。然后把第2趾的足背动脉及大隐静脉与皮瓣远端的动脉与静脉相吻合，然后再把皮瓣近端的动脉及静脉与受区动脉及静脉吻合以重建皮瓣及第2趾的血液循环。
图8-7-2 足外侧皮瓣的切取
A.足外侧皮瓣设计；B.血管解剖；C.带血管蒂皮瓣
图8-7-3 吻合血管
【注意事项】
（1）第1及第2掌骨分离时尽量不损伤拇内收肌斜头，松解第1掌腕关节并使第1掌骨充分伸展，必要时在第1、2掌骨间用克氏针制动以形成足够宽度的虎口，术后3周拔除克氏针。
（2）重建虎口的皮瓣一般设计成正方形或菱形，皮瓣移植后在虎口处以对角线放置较为合理，以达到充分利用皮瓣的有效面积。
（3）第2趾及游离皮瓣移植后，仍不能修复虎口及覆盖其他创面时，也可设计携带第1趾蹼及不同形式足背皮瓣的第2趾移植再造与修复，以期达到一期再造与修复目的。
（4）造成手掌部皮肤瘢痕挛缩一期施行拇、手指再造时，也可切取足底内侧皮瓣等移植，采用血管并联吻合法重建复合组织血液循环，以达一期完成再造与修复。
图8-7-4 血管并联吻合（A）与血管串联吻合（B）
（程国良）