皮瓣的解剖学基础
皮瓣包括表皮、真皮和皮下组织三个层次。“皮下组织”和“浅筋膜”这其实是同一结构的两种称谓。若皮瓣包含有深筋膜层，则称为筋膜皮瓣。
（一）皮瓣的解剖结构层次
1.第1层 皮肤，分为表皮层和真皮层。真皮层又分为乳头层和深在的网状层。其中，乳头层感受器较多，毛细血管丰富并形成乳头下血管网；网状层比较致密，有丰富的弹性纤维，耐摩擦，并含有丰富的血管、淋巴管、神经末梢、腺体和感受器。
2.第2层 浅筋膜（皮下组织），其疏松，含有较多、较大的血管，脂肪小叶间隔内的血管及其分支互相吻合形成皮下血管网。浅筋膜内还包含有淋巴管和神经。脂肪含量的多寡决定着浅筋膜层的厚薄。
3.第3层 深筋膜层，由致密组织所构成，位于浅筋膜深面，包绕躯体壁、四肢的肌肉和神经血管等。其在四肢插入肌群之间，构成肌间隔。由于重要神经血管都沿着肌间的筋膜间隙行走，所以了解深筋膜的解剖有助于寻找重要血管和神经。
（二）皮瓣内的血管构筑
1.真皮下血管网 真皮血管网位于真皮与浅筋膜交界处，是由皮瓣血管在真皮下层形成放射状或蜘蛛状的分支相互吻合而成。它是大部分皮肤的直接血供来源，也是超薄皮瓣得以成活的形态学基础。由于真皮下血管网的存在，做皮瓣修薄时，适当地剔除过多的脂肪组织不会破坏真皮下血管网的血供。
2.浅筋膜的血管网 在浅筋膜内的动脉和静脉分支、分布基本一致，只是静脉的管径比较粗大，管壁较薄，吻合丰富。浅筋膜内的血管及其分支相互吻合形成血管网，由此网发出的分支又相互形成脂肪小叶中的毛细血管网。浅筋膜的血管网在浅筋膜的中层最为丰富。
3.深筋膜的血管网 深筋膜血供十分丰富，对皮瓣成活具有重要作用。深筋膜血管网分为深筋膜上血管网和深筋膜下血管网，两者经深筋膜内血管相互交通。深筋膜血管网具有鲜明的方向性，小腿深筋膜层内径在0.1mm以上的血管，大多沿肢体纵轴走行。因此，筋膜皮瓣血供接近于轴型皮瓣，即使不带血管蒂转移，其成活面积和长宽比要优于随意皮瓣。
（三）皮瓣血供的解剖学
1.轴型皮瓣的血供 皮瓣内包含有一组与皮瓣纵轴平行的知名轴心动、静脉。皮瓣供区以轴心动脉的供血和轴心静脉的回流构成皮瓣区域的循环系统。根据轴型血管的来源、位置、走行和分布可将轴型皮瓣的血供分为四类。
（1）直接皮血管：皮血管从主干发出后，经过肌间隙，直接穿过深筋膜行于皮下组织内，其在皮下组织内行程较长，沿途发出分支营养皮下组织和皮肤（图9-1-1）。
（2）肌间隙皮血管：血管主干位置较深，沿途发出分支经肌间隙（肌间隔），穿深筋膜后达皮下，分支供养皮下组织和皮肤（图9-1-2）。属于肌间隙皮血管供血的皮瓣较多。如：肩胛部皮瓣、臂内侧皮瓣、膝内侧皮瓣、足底内侧皮瓣和足底外侧皮瓣等。
（3）主干带小分支血管：动脉主干位置浅在，位于深筋膜深面走行，贯穿皮瓣的全长，沿途发出数量众多、管径细小的分支。分支穿深筋膜并相互吻合成网，以网状血管形式供应皮瓣（图9-1-3）。属于此类型皮瓣有桡动脉皮瓣、足背动脉皮瓣等。
图9-1-1 直接皮血管
图9-1-2 肌间隙皮血管
(https://www.daowen.com)
图9-1-3 以网状血管形式供应皮瓣
（4）肌皮血管：肌皮动脉是皮瓣的轴心动脉。动脉主干发出缘支、肌支和肌皮穿支（图9-1-4）。①缘支：是动脉主干未进入肌肉前的分支，其经肌肉边缘穿深筋膜供应皮瓣。缘支在临床上具有重要意义，是肌皮瓣皮肤供区边缘部分血供的重要来源。②肌支：肌支进入肌肉，供应肌肉营养。③肌皮穿支：肌皮穿支除直接供应肌肉外，还继续以侧支或终末支从肌肉的浅面穿出，垂直行向表面，供应肌肉表面的皮肤。
2.非轴型皮瓣的血供 此类皮瓣无粗大知名的轴心血管，无法施行血管吻合，所以不能作为吻合血管游离移植的供体，只作带蒂的形式转移至邻近的受区。非轴型皮瓣的血供主要来源于深筋膜、浅筋膜和真皮下的血管网。
3.皮神经营养血管皮瓣的血供 皮神经营养血管皮瓣是非轴型皮瓣的一种特殊类型，目前在临床上已为外科医师所广泛应用。其血供除了来自深筋膜、浅筋膜和真皮下的血管网外，还有沿皮神经干纵行排列的皮神经旁血管网和皮神经干血管网。两纵行血管网又有无数侧支与邻近皮下血管网相互吻合，这是沿皮神经干两旁有较大面积皮瓣能够成活的血供形态学依据。
图9-1-4 肌皮血管
（四）皮瓣手术的基本原则和手术方案选择
皮瓣移植或转移是一种创伤较大的手术，正确使用能够使患者获得良好的功能恢复，滥用可能增加患者的痛苦和加重损伤。所以，使用皮瓣修复创面时，不仅要了解患者的全身情况，能否耐受手术，同时还要根据医院设备和医师的技术条件来判定。其基本的原则和手术方案选择大体如下。
（1）术前需要做相关检查，了解患者的全身情况，有重要脏器功能损害者应做相应的治疗，待全身情况稳定后选择一种安全、简单、损伤小、快速的皮瓣手术。决不可不顾全身情况贸然实施复杂的皮瓣手术。
（2）根据患者血管条件分析，如果患者患有晚期糖尿病、动脉粥样硬化等血管条件差者，应不用或慎用游离皮瓣移植，否则会增加手术失败率。
（3）优先考虑带蒂皮瓣转移，后考虑游离皮瓣移植。
（4）能使用分支血管的皮瓣就不应切取主干血管皮瓣。
（5）能切取次要组织来修复，就不应牺牲重要组织。
（6）能切取邻近组织，就不用远处组织来重建。
（7）重视供区的美观和功能保存。
（8）优先选取血管解剖恒定，变异少，切取容易，成功率高的皮瓣。
（9）根据医师个人技术条件，选择技术成熟的皮瓣。
（甘干达 范启申）