肩胛部皮瓣
肩胛部皮瓣是以旋肩胛血管为蒂的皮瓣。该皮瓣具有部位隐蔽、皮质较好、面积大、血管蒂解剖位置恒定、口径较大、蒂较长等优点。可以游离移植，也可以带血管蒂转移，是常用的皮瓣之一。
【适应证】
（1）腋背部创面修复者。
（2）上臂或肩部创面修复者。
（3）肱骨上段骨缺损，可切取肩胛骨皮瓣修复者。
（4）游离移植修复其他部位创面者。
【应用解剖】
1.肩胛部皮瓣的血供 肩胛部皮瓣的血液供应是旋肩胛动脉及其伴行的静脉，起始于腋动脉。旋肩胛动脉多数起于肩胛下动脉（80%），少数直接起于腋动脉（5%）。此外，尚有15%与旋肱后动脉、旋肱前动脉、胸外侧动脉或肱深动脉共干起始。旋肩胛动脉的长度为35～100mm，平均63mm。发出处的外径为3～5.0mm，平均约为3.3mm。伴行静脉的外径为1.1～4.8mm，平均约为2.8mm。皮支动脉外径为0.6～2.8mm，平均为1.2mm。伴行静脉80%为1支，外径为0.5～3.3mm，平均约为1.6mm，旋肩胛血管在肩胛骨外缘中部平面分支后，穿过三边间隙，绕肩胛骨外缘并分成数支。深部的分支供应肩胛骨、肩胛下肌、大圆肌与小圆肌等。浅支则于肩胛盂下方，肩胛骨外缘凹陷处走向后内方。供应肩胛骨后方及其邻近的皮肤（图9-3-1）。旋肩胛动脉浅支在肩胛骨后方一般分有1～3个主支，分别称为升支、横支和降支。升支发出后斜行向上，沿三角肌下缘走向上内方，跨过肩胛冈至冈上窝；横支发出后横越肩胛骨脊柱缘；降支发出后沿肩胛骨腋缘背面的内侧下行指向肩胛骨下角，下至背阔肌的上部。旋肩胛动脉浅支与周围动脉的分支之间有丰富的吻合。上方与穿出冈上肌的肩胛上动脉肌皮支、外上方与穿出三角肌的胸肩峰动脉肩峰支、外下方与穿出背阔肌的胸背动脉肌皮支、内侧与肋间动脉后外侧支等均有网状吻合。
2.肩胛部皮瓣的神经 肩胛部皮瓣没有单独的皮神经供应，主要由来自2～4胸背神经后支的内侧支支配。因此，神经来源较分散，不与血管伴行，移植时较难与受区的神经对接。但如果细心的解剖分离，寻找1～2条胸背神经，可供移植时对接，每条神经可支配6～7cm皮肤的感觉。
【体位】
侧卧位或俯卧位，手术侧垫高20°，便于手术操作。
【麻醉】
硬脊膜外麻或全麻。
【皮瓣设计】
从腋后皱襞下缘上方2cm，肩胛骨外侧缘为皮瓣起始点，亦即皮瓣的旋转轴。根据受区的需要，可以设计以上支、中支或下支血管为主要血供的皮瓣，亦可为包括2或3支的大型皮瓣（图9-3-2）。
图9-3-1 肩胛部皮瓣的血供
1.旋肩胛动脉；2.上支；3.中支；4下支
图9-3-2 肩胛部皮瓣设计
【手术步骤】
1.解剖血管蒂 按皮瓣设计标记线先切开三边间隙处皮肤，沿小圆肌下缘解剖分离出三边间隙，用手指触摸旋肩胛动脉搏动，再沿三边间隙向远、近两侧解剖分离，在肩胛骨腋缘处，分清该血管的深浅两个主支，结扎切断供应肌肉的深支，注意保护浅支，血管蒂即解剖分离完成（图9-3-3）。
图9-3-3 肩胛部皮瓣解剖血管蒂
1.旋肩胛动脉；2.小圆肌；3.大圆肌
2.切取皮瓣 血管蒂解剖显露清楚后，继而沿皮瓣的标记线，切开远侧和两侧的皮肤，沿深筋膜之下，向蒂部锐性解剖分离，直至蒂部（图9-3-4）。(https://www.daowen.com)
图9-3-4 肩胛部皮瓣切取
【注意事项】
（1）术前应用超声多普勒探测仪测出血管走行，蒂部位置用甲紫标记。
（2）解剖血管蒂时应细致，遇较粗分支，注意暂时保留，勿损伤。
（3）血管蒂部向肌间隙深部适当解剖分离，可增加1～2cm长度。如需更长的血管蒂时，可从腋部另行切口，从旋肩胛动脉发出处断蒂。
（4）切取皮瓣过程中，注意不可过度牵拉蒂部血管，以免损伤。
【术后处理】
（1）供区创面采用中厚皮覆盖，打包加压包扎，2周拆线。
（2）移位时血管蒂应保持松紧适度，不可过紧、扭曲和受压。
（3）用肩胛骨皮瓣移位修复肱骨缺损或关节融合时，术后应采用石膏妥善制动。
【优缺点】
1.优点
（1）皮质较好，色泽好。
（2）供皮面积较大，且可根据血管的升支、横支和降支设计不同形状的皮瓣。
（3）供区较隐蔽。
（4）血管较恒定、蒂长、外径粗，易于吻合。
2.缺点
（1）该皮瓣无与皮瓣血管蒂伴行的感觉神经，因此不能制成感觉皮瓣。
（2）侧卧位切取皮瓣，在皮瓣移植时多需变更体位，较麻烦。
【典型病例】
温某，男，32岁，右足外侧外伤瘢痕并溃疡0.8年，用肩胛部皮瓣修复成功（图9-3-5）。
图9-3-5 肩胛部皮瓣修复足外侧创面
A.足外侧瘢痕与溃疡；B.皮瓣切取；C.岛状皮瓣；D.皮瓣移植；E.皮瓣通血好；F术后0.5年皮瓣外观好
（范启申 周祥吉）