第四节 侧胸皮瓣
侧胸皮瓣是腋动脉或肱动脉的直接皮支、或胸背动脉的侧胸皮动脉为主要供血的腋下胸外侧部的皮瓣。Boeckx（1976）应用腋动脉发出的直接皮支（胸外侧动脉）为供血，首先报道为腋下胸外侧皮瓣，国内杨增年（1982）也应用这个名称，熊树明（1984）报道了背阔肌的血管神经供应，指出胸背动静脉发出的侧胸皮动静脉分布到背阔肌前缘以前的皮肤，根据这种血管的解剖原理及供皮部位，范启申对皮瓣的切取进行改进，并命名为侧胸皮瓣，临床应用86例获得较好效果。
【适应证】
（1）四肢皮肤大面积缺损，伴有骨关节、肌腱、血管裸露者，修复长40cm左右创面最满意。
（2）四肢长骨慢性骨髓炎，伴皮肤及皮下组织缺损者，用背阔肌肌肉充填骨缺损，所携带皮瓣修复皮肤缺损。
【应用解剖】
侧胸皮瓣位于腋下侧胸部，其营养血管来自肱动脉、腋动脉发出的直接皮动脉（胸外侧动脉）或胸背动脉的侧胸皮动脉，伴行静脉1～2条。
1.直接皮动脉 直接皮动脉行走于皮下组织中，行程较长（平均120mm），口径较大（平均1.5mm），行程中向两侧发出分支（8～12条），供应皮肤及皮下组织营养。常见的直接皮动脉有以下几条。
（1）肱胸皮动脉：发自肱动脉或肱浅动脉上端，经腋窝到达皮瓣区，出现率为37%。起始外径1.6mm。体表投影多数沿胸大肌下缘向前下内走行，达锁骨中线第5～6肋间。
（2）腋胸皮动脉：发自腋动脉，浅出达皮瓣区，出现率15%。起始外径1.4mm。体表投影大部分沿腋中线走行，达第5～6肋间隙，小部分沿胸大肌下缘走行，达锁骨中线5～6肋间隙。
（3）肩胛下皮动脉：发自肩胛下动脉，达侧胸部皮瓣区，出现率为7%。起始外径1.5mm。体表投影沿腋中线走行，达第5～6肋间隙。
2.间接皮动脉 为营养肌肉的血管发出的皮动脉，它们与直接皮动脉间有吻合，滋养侧胸皮瓣。其中来自胸背动脉的侧胸皮动脉恒定，且供区范围大，以肩胛下动静脉为蒂，以胸背动静脉外侧支及侧胸皮动静脉为供应在侧胸部皮肤设计皮瓣。胸背动静脉是肩胛下动静脉发出旋肩胛动静脉之后另一较大分支。胸背动静脉沿中线下行，距腋后襞下方1cm，背阔肌前缘后2cm处，相当于肩胛骨下角，胸背动静脉进入背阔肌后分为内、外侧支。外侧支沿背阔肌前缘2～3cm内下行，并发出皮肤穿支供应皮肤。肩胛下动脉或胸背动脉还发出侧胸皮动脉，因此胸背动脉能供应背阔肌前方侧胸部皮肤营养。血管蒂长度：胸背动静脉从入背阔肌肌门至旋肩胛动静脉处为5～6cm，至肩胛下动静脉为8～12cm。胸背动静脉外径：动脉平均2.7mm，静脉平均3.4mm。胸背动脉外侧支：距肌肉外侧缘平均2.1cm，其外径平均动脉为0.8mm，静脉1.0mm（图9-4-1）。
【体位】
侧卧位，上肢外展90°。
【麻醉】
全身麻醉或硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
在腋顶部触及腋动脉搏动点向下做长5～6cmZ形切口，根据所需要皮瓣的大小，在腋下胸大肌与背阔肌之间设计菱形皮瓣，其前界可达锁骨中线，后界达腋后线，下界达髂嵴（图9-4-2）。
图9-4-1 侧胸皮瓣解剖
图9-4-2 侧胸皮瓣设计
【手术步骤】
1.显露血管蒂 沿腋部切口线切开皮肤、皮下组织，显露腋动脉及肱动脉始部。寻找直接皮动脉；如直接皮动脉很细或缺乏，则解剖肩胛下动静脉，于旋肩胛下动静脉下寻找胸背动静脉，确定以肩胛下动静脉为蒂，以胸背动脉外侧支及侧胸皮动脉营养侧胸部皮肤，以此血管为轴心调整皮瓣切口线（图9-4-3A）。
2.以直接皮动脉为蒂切取皮瓣 根据皮动静脉走向调整皮瓣切口线，切开皮肤至肌膜，从远向近掀起皮瓣，形成带血管蒂的岛状皮瓣（图9-4-3B）。
图9-4-3 侧胸皮瓣切取
A.显露血管蒂；B.以皮支为蒂的岛状侧胸皮瓣
3.以肩胛下血管为蒂切取皮瓣 切开皮瓣的前缘及远侧，将皮瓣翻向背阔肌，继续向背阔肌深面外侧解剖出血管神经门，此门距肩胛下动脉起点平均8.7cm，距离背阔肌外侧缘约2.6cm。先由此门向上解剖出胸背血管神经，结扎旋肩胛血管，使肩胛下血管游离，再将胸背神经游离出来保护之，继之再从血管神经肌门处向远处解剖，约98%的背阔肌血管神经在肌门处分成两大支，分布于肌肉和皮肤。切断胸背动静脉至前锯肌的分支。在背阔肌深面可见胸背动静脉的外侧支沿背阔肌外侧缘肌纤维下行，沿背阔肌外侧缘以内3cm切取背阔肌，使其正好包含外侧支。切开皮瓣后缘，由远向近掀起皮瓣，使成以肩脚下血管为蒂的岛状侧胸皮瓣（图9-4-4）。
4.皮瓣转移 供受区之间打皮下隧道，皮瓣经隧道引至受区，血管蒂勿扭转、纡曲、成直角或压迫。观察皮瓣血供良好时，方能将皮瓣覆盖创面，缝合皮缘，血管蒂处置以引流管。
图9-4-4 以皮支为蒂的岛状侧胸皮瓣
5.皮瓣移植 切断血管蒂，皮瓣移植到受区，先固定皮瓣，在手术显微镜下，以9-0无损伤性尼龙线，精确无误地吻合血管，争取一次吻合成功。
6.闭合伤口 供区有时需植皮，须行打包固定。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）侧胸皮瓣的血管供应为多源性，血管蒂选择的正确与否，关系到皮瓣的成功与否，因此术中正确选择血管蒂非常重要，要注意选择血管蒂长、且外径粗的动静脉。Bardet报道，先在腋动脉处寻找直接皮支，如果缺损时再在肩胛下动脉或胸背动脉上寻找直接皮支；如皮支过细或缺损，再应用胸背动脉的肌穿支营养皮瓣，这种解剖费时、复杂，且不易成功。范启申改进如下：如腋动脉无直接皮支，则在腋部解剖出肩胛下动脉后，切开皮瓣的前缘及下端向后掀起，带宽2～3cm的背阔肌，依靠胸背动脉外侧支的皮穿支及胸背动脉发出的侧胸皮动脉营养皮瓣，则皮瓣不会发生血供障碍，且游离过程中不需寻找皮支，手术简化，缩短了皮瓣切取时间。
（2）在背阔肌前缘设计皮瓣，并包括此肌外缘内2～3cm，使胸背动静脉外侧支包括在皮瓣内。
（3）在腋部寻找到肩胛下血管后，分离并结扎旋肩胛血管及前锯肌血管，将胸背血管追溯至入肌门。
（4）切开皮瓣前缘及远端向后翻向背阔肌，在此肌外缘内2～3cm处内面清楚见到胸背动静脉的外侧支纵向走行，切开包括此血管束的皮瓣后缘，逆行翻向腋下。
（5）供区创面彻底止血后方可直接缝合，伤口放置引流管，以免皮下积血形成血肿。如切取的皮瓣较大或对女性患者直接缝合会引起乳房变形时，可用皮片覆盖创面，同时要限制同侧上肢的活动，以免影响皮片成活。
【并发症】
1.胸背神经损伤 胸背神经伴随胸背动静脉进入背阔肌后同时分为内外侧支，在游离胸背动静脉及其外侧分支、切断其内侧支时，有时将胸背神经切断，影响背阔肌功能。预防及处理方法：
（1）将胸背神经游离至内、外侧支处，切断其外侧支，则能保留胸背神经干及其内侧支的功能。
（2）切断胸背动静脉内侧支时，注意勿切断胸背神经内侧支。
（3）胸背神经损伤：在手术显微镜下，以9-0或10-0无损伤性尼龙线行束膜缝合。
2.血管危象 血管蒂扭曲、血肿或周围组织压迫；血管吻合口张力大，操作技术欠佳等原因引起血管痉挛或栓塞，表现为皮瓣张力大、色暗、起水疱或苍白、温度低等。预防及处理方法：
（1）血管蒂不扭转，走直线，避免骨骼及周围组织压迫。
（2）血管痉挛时热敷，不成时3%罂粟碱外膜下注射，不可将痉挛的血管转移或进行吻合。
（3）带血管的岛状皮瓣转移修复上臂或肩、颈部创面时，术后用胶布或石膏固定好，以防患肢或头颈活动时拉紧血管蒂，造成血管痉挛或栓塞，甚至断伤。
（4）血管吻合后危象：先按血管痉挛处理（给氧、止痛、升高室温、肌注罂粟碱、拆除缝线等），观察半小时后皮瓣血供仍未改善则为栓塞，立即手术探查，根据情况进行处理。
【优缺点】
1.优点
（1）胸背动静脉解剖较恒定：从肩胛下血管发出旋肩胛血管后，直接延续为胸背动静脉，继续下行中，沿途发出1～3条分支至前锯肌和肩胛骨，而后进入背阔肌。
（2）肩胛下血管或胸背血管外径粗，便于吻合。
（3）血管蒂长达10～12cm，便于皮瓣转移或较自由地与受区血管搭配、吻合。
（4）皮瓣面积大，且血供好。最大面积为45cm×10cm。
（5）皮瓣厚度适中，色泽好，修复颈面部创面较满意。
（6）可携带肋骨制成骨皮瓣，同时修复骨及皮肤缺损。
（7）供区隐蔽，不影响美观，亦不影响背阔肌功能，患者乐意接受。
2.缺点 胸外侧皮神经不恒定，且较细，因此侧胸皮瓣不易切成感觉皮瓣。
【典型病例】
张某，男，8岁。左小腿胫骨裸露、骨坏死1.5个月。用侧胸皮瓣覆盖成功。术后7年骨干及骺端发育正常（图9-4-5）。
图9-4-5 侧胸皮瓣修复大段裸露胫骨
A.胫骨坏死；B.皮瓣设计；C.皮瓣游离；D.小腿外观；E.肩关节上举正常；F.胫骨恢复正常
（范启申 周祥吉）