胸三角皮瓣
胸三角皮瓣是由胸廓内动脉穿支供应的胸前皮瓣和由胸肩峰动脉供应的三角肌前区皮瓣，两个皮瓣合成一个皮瓣而命名，胸三角皮瓣包括锁骨下区和三角肌前外侧区的皮肤。供区隐蔽，血管解剖位置恒定，皮瓣面积大，操作简便，是较满意皮瓣之一。
【适应证】
（1）皮瓣转移适合修复肩、上臂上端、面颈部创面。
（2）皮瓣交臂转移适合修复对侧手部或手指创面。
（3）皮瓣移植适合修复手、足、面颊部创面。
【应用解剖】
胸三角皮瓣血供来自胸廓内动脉及胸肩峰动脉。
1.胸廓内动脉 胸三角皮瓣由胸廓内动脉的1～4穿支营养，胸廓内动脉在各相应的肋间隙中并不是全部都有穿支发出，有时缺如，一般第2肋间穿支分布于皮瓣内。穿支自胸廓内动脉发出后，自胸骨外侧约1cm处穿出第2肋间隙后指向锁骨肩峰端，穿过胸大肌进入皮下组织，向外与皮肤平行走行，在皮下组织内可达10～12cm，在同侧穿支之间及穿支与周围相邻的皮动脉分支之间有广泛的吻合，并与胸肩峰动脉皮支吻合。与动脉伴行1～2条静脉，供皮瓣血回流。
2.胸肩峰动脉 胸三角皮瓣的血供也来源于胸肩峰动脉的有关皮支。胸肩峰动脉多起于腋动脉第2段（68.7%），少数起于第1段（31.3%），是粗而短（平均外径3.3mm，长8.5mm）的动脉干，穿过锁胸筋膜后，沿途分出胸肌支、锁骨支、肩峰支和三角肌支等。这些分支中，胸肌支数较多（平均3～4支），血管较粗，而肩峰支与三角肌支常共干，相当于胸肩峰动脉的两个终支。分布于胸三角部的皮动脉，主要从胸肩峰动脉的两个终支发出，其中从胸肌三角肌间隙出来的，较粗的皮动脉有23.7%发自三角肌支，47.5%发自肩峰支，20%发自肩峰三角干，5%发自锁骨支，3.8%发自胸肌支。皮动脉平均管径0.8mm，在肌间隙内长度8.0mm（图9-5-1）。
图9-5-1 胸三角皮瓣解剖
1.胸肩峰动脉皮支；2.胸廓内动脉第二穿支
3.头静脉及胸肩峰静脉 胸肩峰静脉没有完全与动脉伴行，其中来自胸肌深部的静脉常汇入腋静脉，来自肩峰及三角肌部的静脉常汇入头静脉。头静脉外径平均5.8mm，但有3.8%缺乏头静脉。与皮瓣关系密切的肩峰支伴行静脉和三角肌伴行的静脉多数为一支，外径也较粗大，分别为1.8mm和1.9mm。
【体位】
仰卧位，肩部垫高20°。
【麻醉】
颈部硬膜外麻醉或全身麻醉。
【皮瓣设计】
从胸骨旁线第2肋间至肩峰做一连线，大致为血管的走向，以此线做皮瓣的纵轴，皮瓣的上界可达锁骨，下界达第5肋间，外界达肩峰，内界达前正中线（图9-5-2）。
图9-5-2 皮瓣设计
【手术步骤】
1.显露皮支血管 切开皮瓣外侧至肌膜下，连同肌膜一起将皮瓣由外向内掀起，可见皮支血管的走行，注意保护头静脉。皮瓣游离至胸骨外缘约1cm处，于第2肋间隙能见到皮支血管穿出点（图9-5-3）。
2.内侧显露皮支血管穿出点 切开皮瓣内侧缘至肌膜下，在肌膜下由内向外掀起皮瓣，能见到皮支血管走向，至胸肌三角肌间隙附近，注意皮支穿出点（图9-5-4A）。
图9-5-3 显露皮支血管
3.内侧为蒂的岛状皮瓣 将皮瓣内侧缘切开达胸骨骨膜，血管蒂顺第2肋间隙向深部游离使其达足够长度，呈胸廓内动静脉第2穿支为蒂的岛状皮瓣（图9-5-4B）。
4.外侧显露皮支血管 切开皮瓣外缘至肌膜下，在三角肌表面向内掀起皮瓣，能见到皮支血管走向，游离至胸肌三角肌间隙止，遇有头静脉时解剖出予以保护（图9-5-4C）。
5.外侧为蒂的岛状皮瓣 顺胸肌三角肌间隙切开，将两肌肉牵开，切断结扎肌支，沿皮支血管追溯至胸肩峰血管主干，使成为胸肩峰血管为蒂的岛状皮瓣（图9-5-4D）。
图9-5-4 切取皮瓣
A.显露皮支血管；B.以内侧为蒂的岛状皮瓣；C.显露皮支血管；D.以外侧为蒂的岛状皮瓣(https://www.daowen.com)
6.皮瓣转移 将血管蒂充分游离至始点，使其达足够长度。供受区间打皮下隧道，皮瓣经隧道或明道引至受区覆盖创面。内侧为蒂的皮瓣转移能修复面、颈部创面；外侧为蒂的皮瓣转移能修复肩部、腋部或上臂上端创面；交臂皮瓣转移能修复对侧手部或手指创面。
7.皮瓣移植 因胸肩峰动静脉外径粗3mm，便于吻合，最好采用以胸肩峰动静脉为蒂的胸三角皮瓣进行移植。切断血管蒂，皮瓣移植到受区，在手术显微镜下，用9-0或10-0无损伤缝合线精确细致地吻合。开放血循环后观察皮瓣5min，血供良好时方能关闭伤口。
8.供区创面处理 植皮闭合。
【注意事项】
（1）皮瓣设计时，沿锁骨向肩部画一条直线，再于第5肋骨画与上线平行的另一条直线，两者间的距离为皮瓣的宽度。皮瓣内界为前正中线，外界为肩峰的自然轮廓线，可按受区实际需要，在此范围内设计皮瓣。
（2）皮瓣以胸廓内动脉穿支为血供：先从肩峰端切开皮肤，在肌膜下锐性分离三角肌区，保护好头静脉。然后于肌膜下锐性分离皮瓣至胸骨缘外侧。注意保护皮瓣的血管，切勿损伤。
（3）皮瓣以胸肩峰动脉的皮支为供血，需先从皮瓣的内外侧缘切开，从内外端将皮瓣游离至胸肌三角肌间隙，同样保护好头静脉及皮支血管。再将胸肌三角肌间隙切开，沿皮支血管追溯至胸肩峰血管，结扎肌支，使血管蒂达足够长度，便于转移或移植。
（4）如修复局部创面，血管旋转弧度不需太大，可制成血管筋膜蒂皮瓣或血管蒂皮瓣，使皮瓣血供更佳，成功机会大。
（5）皮瓣游离移植，选用以胸肩峰动脉为供血的胸三角皮瓣为最佳，而胸廓内动脉穿支为供血的胸三角皮瓣，由于血管细（0.8～1.3mm），且血管蒂短，血管搭配及吻合技术均要求高，风险较大。
【术后处理】
（1）皮瓣转移至头颈部时，需用石膏妥善固定。术后2周拆线。
（2）500ml右旋糖酐-40静滴，2次/d；阿司匹林25mg，3次/d；罂粟碱30mg肌注1次/d，应用7～10d。
（3）监测皮瓣肤色、肿胀、皮温及毛细血管回流情况，及时发现及处理血管危象。
【并发症】
1.头静脉损伤 头静脉位于胸肌三角肌间隙，对上肢静脉血回流起重要作用。胸三角皮瓣解剖游离至胸肌三角肌间隙时有时损伤。预防及处理办法如下。
（1）术前根据解剖标志定出胸肌三角肌间隙，并用甲紫标记。如皮下脂肪少者头静脉走行有时显露，顺其走行予以标记。
（2）胸三角皮瓣在解剖游离至胸肌三角肌间隙附近时，仔细寻觅头静脉，将其保护。
（3）头静脉于上臂上端位置较表浅，先解剖游离皮瓣外下部相对容易。
2.血管吻合口痉挛或栓塞 吻合胸肩峰动静脉的胸三角皮瓣，胸肩峰动静脉外径虽然满意，但其蒂较短，在血管搭配与吻合时均感困难，且静脉壁薄易损伤，再因血管张力大等原因，易致吻合口痉挛或栓塞。预防及处理办法：
（1）将皮支血管从胸肌三角肌间隙向深部追溯至胸肩峰血管，结扎所有肌支，尽量使血管蒂达满意长度。
（2）在解剖游离血管蒂时，伴行静脉壁薄易撕破，为此在结扎分支时尽量远离主干，最好周围带0.5～1.0cm软组织。
（3）血管吻合前有痉挛时用3%罂粟碱行外膜下注射，一般5min能解除痉挛。
（4）血管吻合要在手术显微镜下精确细致地进行，保证一次吻合成功。
（5）血管吻合口痉挛或栓塞：术后血管发生危象时，先按痉挛处理（更换敷料、拆除张力大的缝线、升高室温、止痛、解痉等），观察0.5h，皮瓣血供仍未改善时则为吻合口栓塞，立即探查酌情处理。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣皮肤薄，皮下脂肪少，皮纹细，肤色与面颈部相似。血管解剖位置恒定。
（2）手术操作简便。皮瓣切取面积大，一般能达2cm×12cm。
（3）皮瓣于两端由两组血管供应，在解剖游离血管蒂时一组损伤，则可用另一组，皮瓣移植仍可进行。供区位置隐蔽。
2.缺点 血管外径细，且蒂短，吻合难度大。供区不能直接缝合，需行植皮。
（周祥吉 范启申）