上臂外侧皮瓣
上臂外侧皮瓣是由肱深动脉和桡侧副动脉供血的皮瓣，可顺或逆行转移，也可行吻合血管的皮瓣移植。范启申行皮瓣移植修复虎口缺损8例均获成功。
【适应证】
（1）皮瓣顺行转移适合修复肩或上臂创面。
（2）皮瓣逆行转移适合修复肘部创面。
（3）皮瓣交臂转移适合修复对侧手及手指创面。
（4）皮瓣游离移植适合修复手部或面颊部创面。
【应用解剖】
肱深动脉与桡神经伴行进入桡神经沟，在三角肌止点平面或其稍上方，分为桡侧副动脉及中副动脉两个终支。桡侧副动脉在三角肌止点下约4cm处，分为前支和后支。前支与桡神经伴行，穿过臂外侧肌间隔，行于肱肌与肱桡肌之间，位置较深，与皮瓣血供关系不大。后支贴附于臂外侧肌间隔后方，在肱桡肌与肱三头肌之间下行，位置逐渐浅出，至肘后外侧沟，与桡侧返动脉吻合，参与肘关节网，沿途发出1～6个皮支，分布于上臂下外侧皮肤。以三角肌止点为测点，桡侧副动脉及其后支在臂外侧肌间隔内的平均长度61mm，动脉上段的外径1.3mm。皮瓣静脉有深浅两组：深组与动脉伴行；浅组为头静脉，位于浅筋膜深面沿肱二头肌外侧沟、三角肌与胸大肌之间沟内上行。皮瓣的感觉神经为上臂外侧皮神经（图9-6-1）。
【体位】
仰卧位，供臂肘关节屈曲90°，置胸前。
图9-6-1 上臂外侧皮瓣解剖
1.肱三头肌；2.三角肌；3.肱深动脉；4.桡神经；5.肱二头肌；6.桡侧副动脉；7.肱桡肌
【麻醉】
臂丛麻醉或高位硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
在上臂外侧，从三角肌止点至肱骨外上髁画一连线，该线为臂外侧肌间隔和桡侧副动脉后支的表面投影。以该线为轴设计皮瓣。皮瓣的上界可达三角肌止点上5cm，外界可至上臂后侧中线，内界可至上臂前面内侧缘，下界至肘横纹（图9-6-2）。
【手术步骤】
1.切开皮瓣后缘 在深筋膜下向前掀起皮瓣，在接近肱三头肌与肱二头肌间隙时，可见皮支从肌间隙中穿出进入皮瓣（图9-6-3A）。
图9-6-2 皮瓣设计
2.游离桡侧副血管 切开肌间隔，循皮支血管向肌间隙深面解剖，仔细寻找位于肌间隙内的桡侧副动脉后支，将动脉分出并向近端游离（图9-6-3B）。
3.切开皮瓣前缘 同样在深筋膜下向后掀起，直至外侧肌间隔，勿损伤头静脉及上臂外侧皮神经。
4.近端为蒂的岛状皮瓣 在皮瓣远端切断头静脉、上臂外侧皮神经及桡侧副动脉后支，由远向近掀起皮瓣，使成为以近端头静脉、上臂外侧皮神经及桡侧副血管为蒂的岛状皮瓣（图9-6-3C）。
5.以远端为蒂的岛状皮瓣 在外侧肌间隙向远段解剖出桡侧副血管，使其达足够长度，将头静脉解剖出予以保护，切开皮瓣近端及前缘，在肌膜下由近向远掀起皮瓣，使成为远端桡侧副血管为蒂的岛状皮瓣（图9-6-3D）。
图9-6-3 切取皮瓣
A.显露皮支血管；B.游离桡侧副血管；C.近端为蒂的岛状皮瓣；D.远端为蒂的岛状皮瓣
6.皮瓣转移 血管神经蒂充分游离使其达足够长度。供受区间打皮下隧道，皮瓣经皮下隧道引至受区。以近端血管神经为蒂的岛状皮瓣转移可修复肩或上臂上端创面；以远端血管为蒂的岛状皮瓣转移可修复肘或前臂上端创面；交臂皮瓣转移可修复对侧手部创面。
7.皮瓣移植 桡侧副动静脉在三角肌止点下方4cm以上沿桡神经沟走行，故沿桡神经沟向近侧解剖游离桡侧副动静脉至肱深动静脉，以增加血管蒂长度及外径，便于血管搭配与吻合。头静脉及上臂外侧皮神经也适当向近侧解剖游离达足够长度。切断血管神经蒂，将皮瓣移植到受区，在手术显微镜下，用10-0无损伤缝合线精确无误地吻合头静脉、皮神经及肱深动静脉。开放血循环后观察皮瓣5～10min。血供良好时方能关闭切口。
8.供区伤口处理 闭合供区伤口，必要时植皮。
【注意事项】
（1）上臂外侧皮瓣向近侧转移时，皮瓣内可包含头静脉，以利于皮瓣静脉血回流。若向肘部逆行转移，则不应将头静脉包含在皮瓣内，否则可使前臂的静脉血沿头静脉流入皮瓣内，引起皮瓣肿胀。(https://www.daowen.com)
（2）桡侧副动脉位于上臂外侧肌间隙，切取皮瓣时应在肱二头肌与肱三头肌肌膜下解剖游离，皮支血管均应保留，以免影响皮瓣的血供，而肌支均应切断结扎，以防出血。
（3）上臂外侧皮神经有的位于桡侧副动脉后支浅面，有的位于其深面。如果神经位于动脉的深面，在切取皮瓣时，将此皮神经留下，以免术后造成前臂后面的感觉丧失或减弱。
（4）皮瓣顺行转移或行吻合血管皮瓣移植时，如需较长的血管蒂时，则可沿三角肌与肱三头肌外侧头之间深入游离，必要时可将肱三头肌外侧头的一部分切断，以充分显露肱深血管或桡侧副血管，这样可增加血管蒂的长度。
（5）桡神经在桡神经沟中与肱深动脉及桡侧副动脉伴行，在上臂中下1/3处穿外侧肌间隔到臂前区，与桡侧副动脉前支伴行。当切开臂外侧肌间隔解剖皮瓣血管时，应避免损伤。
【术后处理】
（1）石膏托或塑料板固定2周。
（2）及时更换敷料，避免血管蒂受压。
（3）解痉、抗凝及抗生素应用7～10d。
（4）监测皮瓣颜色、皮温、肿胀及毛细血管反流情况，及时发现及处理血管危象。
（5）术后2周拆线。
【并发症】
1.桡侧副血管损伤 桡侧副血管始于肱深血管，深于三角肌与肱三头肌外侧头间，且血管较细。若顺行转移或行吻合血管皮瓣移植时，血管蒂要求较长，需解剖游离肱深血管或桡侧副血管上段，有时将其损伤。预防及处理方法如下。
（1）术前用超声多普勒血流仪沿上臂外侧肌间隙准确测出桡侧副动脉的位置，并向上追溯至肱深动脉，用甲紫标记。
（2）在上臂顶端用胶皮管不驱血扎住，创面不出血易于解剖分离；不驱血静脉内充盈增粗呈暗紫色，便于寻找及解剖血管。
（3）果断地切开三角肌与肱三头肌外侧头之间隙，或将肱三头肌部分切断，牵开肌肉，易于显露肱深血管。
（4）桡侧副动脉断伤，最好改换皮瓣。
2.桡神经损伤 桡神经与桡侧副血管上段伴行于桡神经沟，在伤口出血情况下解剖桡侧副血管，有时将桡神经损伤。预防及处理方法如下。
（1）在上臂顶端扎止血带，无血情况下解剖血管，能保护桡神经。
（2）于桡神经沟远端较浅部解剖出桡神经及桡侧副动脉前支，从远向近解剖到上臂中下1/3处即为与桡神经伴行的桡侧副动脉后支，这样解剖相对容易，也不损伤桡神经。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣位于上臂外侧，较隐蔽。血管解剖恒定，变异少。皮瓣含皮神经，为感觉皮瓣。
（2））血管蒂长，若以其肱深动脉发出点为旋转轴点，则旋转半径大。
（3）应用灵活，能顺或逆行转移；也可行交臂转移或吻合血管的皮瓣移植。
2.缺点
（1）上臂外侧皮肤相对较厚，尤其女患者脂肪厚，修复手部创面时显臃肿。
（2）皮瓣切取较大时，需植皮覆盖，遗留瘢痕。
【典型病例】
李某，女，21岁，上臂外侧皮瓣移植行虎口开大成形术成功（图9-6-4）。
图9-6-4 上臂外侧皮瓣移植行虎口开大成形术
A.虎口挛缩；B.皮瓣设计；C.皮瓣移植及虎口开大；D.术后虎口开大
（周祥吉 范启申）