上臂内侧皮瓣
上臂内侧皮瓣位于上臂内侧，皮肤主要血供为尺侧上副动脉和尺侧返动脉，有两个旋转轴，可行局部转移，也可行吻合血管的反瓣移植。Daniel在尸体上首先进行解剖研究，并提出（1975）上臂内侧皮瓣可供游离移植。Dolmas（1979）报道1例吻合血管的上臂内侧皮瓣移植术。范启申（1982）用吻合血管的上臂内侧皮瓣移植行虎口开大成形术6例均获成功。
【适应证】
（1）皮瓣顺行转移适合修复腋部或上臂上部创面。
（2）皮瓣逆行转移适合修复肘部或前臂近侧创面。
（3）皮瓣交臂转移适合修复手或手指创面。
（4）皮瓣游离移植适合修复手部或面颊部创面。
【应用解剖】
1.上臂内侧皮瓣的动脉 上臂内侧皮瓣的血供是多源性的，其皮动脉可来源于尺侧上副动脉、肱动脉、肱深动脉、尺侧下副动脉、肩胛下动脉、旋肱后动脉、尺侧返动脉等。但尺侧上副动脉和尺侧返动脉是上臂内侧皮瓣的主要血管蒂。尺侧上副动脉多数起于肱动脉（89%），少数起于肱深动脉、肩胛下动脉或旋肩胛动脉。尺侧上副动脉发出后很快向尺神经靠拢，贴在尺神经的内侧深面，经臂内侧肌间隔后方下降。尺侧上副动脉在起始段位置深，在臂中、下1/3交界处穿过臂内侧肌间隔达臂的后方，位置较浅，沿途发出许多肌支。尺侧上副动脉多数（87%）发出1～4条皮支，参与臂内侧皮瓣的血管网。尺侧返动脉在屈肌群和正中神经的深面起于尺动脉，分前后两反支：前支在肱肌与旋前圆肌之间上升，与尺侧下副动脉吻合；后支经内上髁后方，在尺侧屈腕肌两头之间上行，和尺神经伴行，与尺侧上副动脉吻合，沿途发出2～3条皮支，经肱肌与三头肌间隙供养臂内侧皮肤。因此，可分别形成以尺侧上副动脉和尺侧返动脉为血管蒂的臂内侧皮瓣（图9-7-1）。
图9-7-1 上臂内侧皮瓣解剖
1.肱动脉；2.尺侧上副动脉；3.前支；4.后支；5.尺侧返动脉；6.尺动脉；7.桡动脉
2.上臂内侧皮瓣的静脉 上臂内侧皮动脉均有伴行静脉，分别注入相应的静脉。上臂内侧皮瓣最主要的皮静脉是贵要静脉及其属支，贵要静脉行于浅筋膜内，在肘前方行于前臂内侧皮神经分支之间，沿肱二头肌内侧缘上行，达臂中点稍下方穿深筋膜，循肱动脉内侧上升，距肱动脉上端约63mm处注入肱静脉，末端外径为4.8mm。
3.上臂内侧皮瓣的皮神经 上臂内侧皮瓣的皮神经是臂内侧皮神经，起自臂丛的内侧束，经过腋动静脉之间达腋静脉内侧，沿着肱静脉与贵要静脉的内侧走行，达臂中点处穿深筋膜达浅筋膜，分布于臂内侧部皮肤。
【体位】
仰卧位，上臂外展90°，前臂旋后位。
【麻醉】
臂丛麻醉或颈部硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
在上臂内侧面以肱二头肌沟为轴设计皮瓣。皮瓣前后界位于上臂前后正中线，皮瓣近侧至腋窝，远侧至肱骨内髁上方（图9-7-2）。以尺侧上副动脉或尺侧返动脉为血管蒂均可设计皮瓣。
图9-7-2 皮瓣设计
【手术步骤】
1.显露尺侧上副血管和神经 在腋下肱动脉搏动处纵行切开皮肤及筋膜。在肱二头肌内侧沟找到肱动静脉，以此为标志，在肱静脉内侧找到贵要静脉、前臂内侧皮神经及臂内侧皮神经。循肱动脉下行，在胸大肌下缘6cm处，可找到尺侧上副动静脉，若无尺侧上副动静脉，则可用肱二头肌皮动脉或肱浅动脉（图9-7-3A）。
2.显露皮支血管 切开皮瓣后侧，在深筋膜下掀起皮瓣，在接近臂内侧肌间隙时可见皮支血管从肌间隙中穿出进入皮瓣。顺皮支血管向肌间隙深部解剖到尺侧上副血管，尺神经与血管伴行，且位于血管后方。将血管与尺神经分开，勿损伤尺神经（图9-7-3B）。
3.切开皮瓣前缘 在深筋膜下向后掀起，直至内侧肌间隔。
4.近端血管为蒂岛状皮瓣 在皮瓣远侧切断尺侧上副动脉远侧或尺侧返动脉、贵要静脉及臂内侧皮神经，从远向近连同肌间隔一起将皮瓣游离至血管神经蒂，使成为尺侧上副血管、贵要静脉及臂内侧皮神经为蒂的岛状皮瓣（图9-7-3C）。
5.切取皮瓣 与尺侧上副血管为蒂的皮瓣一样，切开皮瓣后缘，向前掀起皮瓣，至臂内侧肌间隙能见到皮支血管穿出，顺皮支向深层追溯至尺侧返动脉，将其与尺神经分开，向远侧解剖尺侧返动脉达足够长度。
6.远端血管为蒂的岛状皮瓣 在皮瓣近端切断尺侧上副动脉，由近向远掀起皮瓣，使成为尺侧返血管为蒂的岛状皮瓣（图9-7-3D）。
图9-7-3 上臂内侧皮瓣移植术
A.显露上端血管和神经1.肱动脉；2.臂内侧皮神经；3.前臂内侧皮神经；4.贵要静脉；5.尺侧上副动脉；B.显露皮支血管1.肱三头肌；2.尺神经；3.尺侧上副动脉；C.近端血管为蒂的岛状皮瓣；D.远端血管为蒂的岛状皮瓣1.肱肌；2.肱三头肌；3.尺神经(https://www.daowen.com)
7.皮瓣转移 血管神经蒂向近或远侧充分游离使其达到需要的长度。供受区间打皮下隧道，皮瓣经皮下隧道引至受区。以尺侧上副血管、贵要静脉及臂内侧皮神经为蒂的上臂内侧皮瓣转移能修复腋部或上臂上部；以尺侧返血管为蒂的上臂内侧皮瓣转移能修复肘或前臂近侧创面；交臂皮瓣转移能修复对侧手或手指创面。
8.皮瓣移植 切断近端血管神经蒂，将反瓣移植到受区，在手术显微镜下，用9-0或10-0无损伤缝合线，精确无误地吻合臂内侧皮神经、贵要静脉及尺侧上副动静脉，开放血循环后观察5min，血供良好时闭合伤口。
9.供区处理 闭合供区，有时需植皮。
【注意事项】
（1）上臂内侧皮瓣向近侧转移时，皮瓣内可包含贵要静脉，利于皮瓣静脉血回流。若向肘部逆行转移，则贵要静脉不应包含在皮瓣内，否则，可使前臂的静脉血流入皮瓣，造成皮瓣肿胀，不利于皮瓣血循环。
（2）尺侧返动脉、尺侧上副动脉位于臂内侧肌间隙，切取时应紧贴两肌肌膜或肌膜下解剖游离，以免损伤经肌间隙进入皮肤的营养血管。
（3）因前臂内侧皮神经与臂内侧皮神经伴行，如前臂内侧皮神经在切取皮瓣时切断，可将已切断的前臂内侧皮神经从皮瓣的上缘抽出，再行吻合，以恢复前臂内侧皮肤的感觉。
【术后处理】
（1）解痉、抗凝及抗菌药物应用7～10d。术后2周拆线。石膏托或塑料板制动2周。
（2）监测皮瓣颜色、肿胀、皮温及毛细血管反流情况，及时发现与处理血管危象。
【并发症】
1.尺侧上副动脉、尺侧返动脉损伤 此二动脉外径细，在上臂中部位置深，且手术时不能上止血带，因此，解剖游离时较困难，有时被损伤。预防及处理方法如下。
（1）在胸大肌止点下缘6cm处，于肱动脉内侧找尺侧上副动静脉；在前臂屈肌群和正中神经的深面，于尺动脉掌侧找尺侧返动静脉。
（2）血管蒂周围带0.5～1.0cm软组织，以防血管损伤或痉挛。
（3）如皮瓣逆行转移，皮瓣游离至血管蒂附近时，使其为血管皮蒂或血管筋膜蒂皮瓣，血管神经勿需作充分游离，减少血管损伤机会。
（4）尺侧上副动脉及尺侧返动脉断伤：如两组血管均断伤不宜行吻合，可用肱二头肌肌皮血管，切取小部分肌肉，以利解剖游离及保护肌皮血管，连同深筋膜和肌间隔及其血管神经外膜间相连的组织一起取下，能保护皮瓣的血循环。
2.尺神经损伤 上臂上段的尺神经、臂内侧皮神经及前臂内侧皮神经基本毗邻，且粗细有时相同，在切断臂内侧皮神经形成感觉皮瓣时易伤断尺神经；在臂中段的2/3尺神经与尺侧上副动脉、尺侧返动脉伴行，在解剖游离血管时也易损伤尺神经。预防及处理方法如下。
（1）在上臂上段解剖出臂内侧皮神经，暂不将其切断。
（2）在上臂中段，尺神经一般与尺侧上副动脉、尺侧返动脉伴行。如找到血管，则与血管伴行的即为尺神经，将尺神经解剖到上段，即能将尺神经区别出来。
【优缺点】
1.优点
（1）供区隐蔽。皮肤质地柔软，薄，皮下组织少，皮纹细，富于弹性，色泽较好。
（2）皮瓣血供丰富，愈合能力强。有皮神经支配，能制成感觉反瓣。
（3）应用灵活：皮瓣能以近或远端为蒂进行转移或交臂转移；也可行吻合血管神经的皮瓣移植。
2.缺点 供皮面积有限。皮瓣宽＞8cm，供区不能直接缝合。
【典型病例】
宗某，男，22岁，上臂内侧皮瓣移植行虎口开大成形术成功（图9-7-4）。
图9-7-4 上臂内侧皮瓣移植行虎口开大成形术
A.右虎口瘢痕挛缩；B.皮瓣设计；C.皮瓣已游离；D.术后皮瓣
（周祥吉 范启申）