小腿后侧近端蒂筋膜皮瓣
【适应证】
小腿后侧腓肠筋膜皮瓣以近端为蒂，旋转弧较大，适合修复膝关节周围及小腿中上段前面和内、外侧面的皮肤软组织缺损。
【应用解剖】
小腿后侧肢体组织的动脉血供主要来自腘窝，在下段尚得到胫后动脉和腓动脉穿支的补充和加强。腘窝表面无肌肉覆盖，腘动脉在此肌腔隙内发出数条直接皮肤动脉。与小腿后部血供有关的主要是腘窝外侧皮动脉、腘窝中间皮动脉和腘窝内侧皮动脉（图9-26-1）。由于它们的供养范围主要是腓肠肌表面（俗称小腿肚）的体被组织，国外有学者将其统称为腓肠浅动脉（superficial sural artery）。
1.腘窝外侧皮动脉 出现率100%，又称外侧腓肠浅动脉（lateral superficial sural artery）。主要起自腘动脉干（82.5%）；部分起自腓肠肌动脉（15%），起自腓肠肌内侧头动脉（5%），起自腓肠肌外侧头动脉（10%）；极少数起自腘窝内侧皮动脉（2.5%）。其起始点的体表投影，多位于小腿后正中线与股骨内、外上髁连线的外上象限，距坐标轴线各有1cm左右。平均外径1.54mm，深筋膜下蒂长3cm。动脉起始后，行向外下，部分（约13%）发出细小的肌支至股二头肌下部。约90%在腓骨小头下、后正中线外侧1.8cm处穿出深筋膜至皮下组织，发出升支、侧支和降支，其中降支较粗，与腓肠外侧皮神经伴行，分布到小腿后面外侧部中上2/3的皮肤。腓肠外侧皮动脉肉眼可见的长度，达股骨内、外侧髁连线下14cm，以后该动脉变细成为交织的纵向血管丛，可达小腿的中下1/3交界处，并与腓动脉的远侧穿支相互吻合。
2.腘窝中间皮动脉 出现率60%，又称中间腓肠浅动脉（median superficial sural artery）。其中47%直接发自腘动脉，13%发自腓肠肌动脉（主要是腓肠肌外侧头动脉）。起始外径1.53mm，深筋膜下蒂长2.5cm。在腓肠肌内外侧头汇合处、后正中线的外侧1cm穿出深筋膜，发出升支、侧支和降支。肉眼可见的血管长度可达股骨内、外上髁连线下10cm。降支与腓肠神经伴行，并与腓肠内、外侧神经的营养动脉的分支共同形成腓肠神经营养动脉。约2/3的腓肠神经营养动脉可到达踝关节平面，另1/3在小腿下1/3变细成为交织的纵向血管丛。腓肠神经营养血管在下降的过程中，得到3～5个腓动脉穿支的加强（即血管吻合），最低的一个吻合支在外踝上3～5cm处。这是形成小腿后方远端蒂筋膜皮瓣的血管解剖学基础。
3.腘窝内侧皮动脉 出现率100%，又称内侧腓肠浅动脉（medial superficial sural artery）。均起自腘动脉。起始外径1.35mm，深筋膜下蒂长2.5cm。于后正中线内侧1.6cm穿出深筋膜，分为升支、侧支和降支。降支与腓肠内侧皮神经伴行，分布于小腿后面内侧部的皮肤。肉眼可见的血管长度可达股骨内、外上髁连线下6cm。以后变成交织的纵向血管丛，并与胫后动脉的穿支相互吻合。腘窝内侧、中间和外侧皮动脉在小腿后侧的深筋膜、浅筋膜和真皮层均形成丰富的血管网，相互间有丰富的吻合。从而能扩大以一组血管为蒂时的皮瓣切取面积。
Walton（1984）和李柱田（1990）均发现，在这三束腘窝皮动脉中，以腘窝外侧皮动脉最为重要。其血管口径较粗，平均1.5mm（1.2～1.7mm），且深筋膜上、下的血管蒂行程较长，达8～10cm，不仅方便作带蒂局部转移，而且可作为吻合血管的筋膜皮瓣或筋膜瓣供区。如果腘窝外侧皮动脉较细小，腘窝内侧或中间皮动脉则代偿性地增大（表9-26-1）。
图9-26-1 应用解剖
A.腘窝筋膜皮动脉的走行与分布；B.小腿后侧筋膜血管的相互吻合
表9-26-1 三组腘窝筋膜皮动脉的测量参数
注：横轴指股骨内外侧上髁的连线，纵轴指小腿后正中线
4.静脉回流系统 该皮区有两套静脉回流系统：一是伴行静脉，包括腘窝外侧、中间、内侧皮静脉，各有1～2条，均注入腘静脉；二是小隐静脉，以后正中线为轴，呈S形上升。在小腿下1/3，位于中线外侧；在小腿中1/3，与中线重叠；在小腿上1/3，位于中线内侧。
5.皮神经支配 可细分为几个不同的皮区。在内侧，上段由股内侧皮神经的后支提供，中下段由腓肠内侧皮神经提供；在中间，上段由股后皮神经提供，中下段由腓肠神经提供；在外侧，上中段由腓肠外侧皮神经提供，下段由腓肠神经提供。
【皮瓣设计】
以腘窝中点与跟腱的连线画好小腿的后正中线，可设计切取三种不同的筋膜皮瓣（图9-26-2A）。(https://www.daowen.com)
如设计切取小腿后外侧筋膜皮瓣（lateral calf fasciocutaneous flap），则皮瓣的轴心线在后正中线外侧2cm。
如设计切取小腿后内侧筋膜皮瓣（medial calf fasciocutaneous flap），则皮瓣的轴心线在后正中线的内侧2cm。
如需要切取的皮瓣特别宽大，包括整个小腿后部（total calf fasciocutaneous flap），则可以后正中线为轴心线。皮瓣的旋转轴点即皮动脉的发出点，位于腘窝部，可相应的略向内、外偏移，最高不超过股骨内、外侧上髁的连线。皮瓣的两侧边缘可分别达到内、外侧正中线，远侧一般不超过小腿中、下1/3交界处。有报道最大面积30cm×15cm，一般不超过（6～8）cm×（10～20）cm。
【手术步骤】
以切取小腿后外侧近端蒂筋膜皮瓣修复膝前创面为例（图9-26-2A）。按设计先做皮瓣远侧切口，在深筋膜下由远而近逆向切取皮瓣（图9-26-B）。一般将腓肠神经和小隐静脉包含在皮瓣内。结扎起自腓肠肌外侧头的肌皮穿支血管。在靠近腘窝时，应小心解剖，皮动脉由此浅出。向上翻起筋膜皮瓣，观察腘窝中间皮动脉和腘窝外侧皮动脉何者为主要，选取一支主要者或两支共同为蒂。切开腘窝与膝前外侧的皮肤，将皮瓣明道转移至受区（图9-26-2C）。供区两端拉拢缝合后，残余创面植皮封闭。
图9-26-2 小腿后外侧近端蒂筋膜皮瓣修复膝前创面
A.皮瓣设计；B.从远端掀起皮瓣；C.皮瓣转移至受区
【注意事项】
（1）对皮瓣蒂部的处理常可采取三种方法：①保留皮肤、筋膜和血管的半岛状皮瓣；②切开皮肤，保留筋膜和血管的岛状皮瓣；③切开皮肤和筋膜，仅以血管为蒂的岛状皮瓣，但在见到和确定血管蒂之前，严禁切开蒂部的皮肤筋膜组织。应根据皮瓣的大小、离受区的距离、转移的张力来决定。
（2）该皮瓣含有感觉神经，能为受区提供良好的感觉功能。Walton报道在游离移植时，吻合股后皮神经或腓肠外侧皮神经后，皮瓣的两点辨别觉能恢复到9～14mm，接近该部位的正常值。
（3）近端蒂筋膜皮瓣保留浅静脉干（大、小隐静脉）能增加静脉血的回流通道，对皮瓣成活极为有利。
【典型病例】
患者，女，14岁，近端蒂腓肠筋膜皮瓣修复小腿上部创面成功（图9-26-3）。
图9-26-3 近端蒂腓肠筋膜皮瓣修复小腿上部创面
A.胫骨上端骨肉瘤，灭活再植后创面不愈。清创后创面为8cm×12cm大小。B.设计切取2块组织瓣转移覆盖，即内侧腓肠筋膜皮瓣（腘窝内侧皮动脉）和腓肠肌内侧头肌瓣（腓肠内侧动脉）。筋膜皮瓣覆盖上部创面，岛状腓肠肌瓣覆盖下部创面，并应用VSD促进肉芽生长。供直接缝合。C.1周后在肌瓣表面植皮。D.筋膜皮瓣、肌瓣和植皮全部成活，创面修复成功