小腿外侧皮瓣
顾玉东于1981年在临床应用小腿外侧皮瓣获得成功。小腿外侧皮瓣是以腓血管为蒂，血管恒定、粗大。只牺牲1条小腿的次要动脉，可提供大块皮瓣。此皮瓣带有1条可靠的皮神经和两套静脉，即腓静脉和小隐静脉，既做游离移植，也能作带蒂转移。皮瓣切取后对供区的功能影响小。此皮瓣较隐蔽，小腿伤疤可用深色长袜遮盖，是一块比较理想、常用的皮瓣供区。但该皮瓣营养血管位置较深，分离血管时受到腓骨限制，使皮瓣切取有一定难度。范启申采用吻合腓动静脉的小腿外侧皮瓣移植39例亦均获成功。
【适应证】
（1）皮瓣顺行转移适合修复膝或小腿上段创面。
（2）皮瓣逆行转移适合修复踝或足部创面。
（3）皮瓣游离移植适合修复四肢创面。
（4）肢体骨骼伴皮肤缺损时，可用腓骨皮瓣移植修复。
【应用解剖】
1.动脉 小腿外侧皮瓣的血供来源于腓动脉，而腓动脉所发出的动脉可分为三种类型（图9-25-1）。
Ⅰ型：腓动脉起端发出的皮支，经过小腿外侧肌间隙而直接进入小腿外侧皮肤。这些皮支的血管口径较细，约为0.3mm。
Ⅱ型：腓动脉在进入长屈肌肌腹前，由主干发出比目鱼肌肌皮支，此分支在比目鱼肌肌腹内常分为两处穿出比目鱼肌肌筋膜，然后进入小腿外侧皮肤。此肌皮支血管口径一般在0.5～1.0mm。
图9-25-1 小腿外侧皮瓣解剖
1.胫前动脉；2.腓动脉；3.胫后动脉
Ⅲ型：腓动脉主干进入长屈肌肌腹后，在小腿中1/3段中点附近及小腿下1/3段，分别由主干发出
长屈肌肌皮支，皮支与肌腹呈垂直方向，穿出肌筋膜后进入小腿外侧皮肤。但作为小腿外侧皮瓣血供主要有2支，它们进入皮下之点分别位于腓骨小头下13～17cm间，外径约为0.2mm；皮动脉蒂长为4～5cm，伴行静脉外径为0.4～1.7mm，一般有2支。腓动脉于外踝顶点之上约8cm处形成两条主要终支：一为外踝后动脉，自外踝上方的后内侧向外侧走行；一为穿动脉，向前越过骨间膜至外踝上方的前内侧。腓动脉这些终支分别与来自胫后动脉内踝后动脉和胫前动脉外踝前动脉分支相交通，当小腿外侧皮瓣逆行转移时，胫前动脉和胫后动脉通过这些交通支，逆行供养皮瓣（Ⅱ、Ⅲ型多为肌支型，少为肌间隙支型）。
2.静脉 小腿外侧皮瓣的静脉血回流为上述皮支或肌皮支的伴行静脉，当设计小腿逆行岛状皮瓣时，常将小隐静脉包含在皮瓣内，有利于皮瓣的静脉血回流。
3.皮瓣的神经 为腓肠外侧皮神经，其起于腓总神经，出现率100%。该神经通过腓骨小头后方（5.0±1.1）mm处（2.2～6.0）mm向下行，分布于小腿后外侧皮肤，平腓骨头处。该神经横径为（3.4±0.2）mm，长为（32.0±0.9）mm。
【体位】
侧卧位或侧俯卧位，供区小腿在上，且膝关节稍屈曲。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
腓骨小头与外踝的连线为腓动脉走行，即皮瓣的轴线，其中点为皮动脉进入皮肤关键点，以此为中心设计皮瓣。皮瓣1/3位于轴线前方，2/3位于轴线后方。为增加皮瓣转移或移植时血管蒂长度，设计顺行皮瓣或移植皮瓣时可略偏远侧，设计逆行皮瓣时可略偏近侧，但皮动脉入皮点必须包括在皮瓣内，最后标明近侧或远侧切口线（图9-25-2）。
图9-25-2 皮瓣设计
【手术步骤】
1.切取皮瓣
（1）切开皮瓣后缘，在深筋膜下向前掀起皮瓣至比目鱼肌与腓骨肌所形成的外侧肌间隙附近，细心寻找由肌间隙或比目鱼肌穿出的皮支或肌皮支。选择较粗的1～2条皮支或肌皮支作为皮瓣的轴心点，校正或重新设计皮瓣的远近端及前后缘，以保证皮瓣的血供（图9-25-3A）。
（2）沿皮支血管切开肌间隙或腓肠肌、比目鱼肌，将肌肉向后牵开，在向深层解剖分离皮支血管时周围带0.5cm软组织，以免损伤皮支血管。显露腓骨后侧的腓血管上段，腓血管的中下段被
长屈肌覆盖（图9-25-3B）。
（3）沿腓血管，紧贴腓骨后缘，从上而下纵行切开
长屈肌肌腹，并将肌肉向后牵开，显露腓血管的中下段（图9-25-3C）。
（4）将腓血管内侧的胫后神经解剖出予以保护，勿损伤胫后血管及其分支，以免术后出血（图9-25-3D）。
（5）切开皮瓣前缘，在深筋膜下将皮瓣向外侧肌间隙掀起，至外侧肌间隙附近时，注意保护腓动脉至皮瓣的皮支血管勿受损伤。
（6）在皮瓣远端切断结扎腓血管，沿腓血管由远向近游离皮瓣至腓血管始部，使成为近端血管为蒂的岛状皮瓣（图9-25-3E）。
（7）纵行切开远段皮肤及皮下组织，顺外侧肌间隙向深层解剖出腓血管终末支。在皮瓣近端用血管夹阻断腓血管血流5min，如皮瓣血供良好，方可切断近侧血管，使成为远端血管为蒂的岛状皮瓣（图9-25-3F）。
（8）皮瓣经皮下隧道或骨间膜孔转移，如经皮下隧道转移，于供受区间打皮下隧道，皮瓣血管蒂绕腓骨外侧或前外侧，皮瓣经皮下隧道引至受区；如经骨间膜孔转移，需切开胫腓骨骨间膜，并用血管钳充分扩大，将皮瓣通过骨间膜孔转移至受区，注意血管蒂勿扭转、纡曲及压迫（图9-25-3G）。
2.皮瓣移植 将血管蒂向近侧游离达始点，以使血管蒂有足够长度。切断血管蒂，皮瓣移植到受区。先缝合皮瓣周缘，然后在手术显微镜下，用9-0或10-0无损伤性尼龙线，精确无误地吻合静脉及动脉。开放血循环后观察皮瓣5～10min，血供良好时闭合伤口。
图9-25-3 皮瓣切取
A.显露皮支血管；B.显露腓血管一段；C.显露腓血管中下段；D.显露胫后神经（1.腓动脉；2.胫后神经；3.胫后动脉）；E.近端血管为蒂的岛状皮瓣；F.远端血管为蒂的岛状皮瓣；G.皮瓣经皮下隧道或骨间膜孔转移
3.闭合伤口 供区有时需植皮。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）腓动脉直接皮动脉数量及位置有一定变动范围，如有条件，术前可用超声多普勒血流仪，在腓骨后缘探测皮动脉的位置。如无此设备时，按上述方法设计，先从皮瓣一侧切开并行掀起，待确定主要皮动脉进入皮瓣内，再作远、近端及另一侧切开。若主要皮动脉不在设计范围内，则应校正皮瓣范围，以确保皮瓣血供。
（2）切取腓动脉逆行皮瓣时，远侧血管蒂游离至外踝上为止，以免破坏踝部交通支影响皮瓣血供。在结扎切断皮瓣近端腓血管前，需用血管夹暂时阻断血流，观察皮瓣血供情况。
（3）沿腓动脉皮支血管向深层解剖腓血管时，由于位置较深，可将腓肠肌外侧头、比目鱼肌外侧缘拉向后侧，能清楚显露腓血管。沿血管切开
长屈肌，游离血管时周围要带0.5cm软组织，以免损伤血管或引起血管痉挛。
（4）皮瓣转移时，血管蒂绕经腓骨后、外侧缘或后、外侧、前缘，或经骨间膜孔，皮瓣再经皮下隧道引至受区，血管蒂勿拉紧、扭曲、成角及压迫。
【术后处理】
（1）解痉、抗凝及抗菌药物应用7～10d。石膏托或塑料板制动2周。术后2周拆线。
（2）及时更换敷料，避免血管蒂受压。
（3）监测肤色、皮温、肿胀及毛细血管反流情况，及时发现与处理血管危象。
【并发症】
1.腓骺侧皮瓣游离损伤 腓骨后侧，皮支血管从腓血管发出后经腓骨后缘，在比目鱼肌及腓骨肌间隙或经腓肠肌外侧头、比目鱼肌外侧穿出浅行至皮肤。因此，皮支血管位置深，行径长，再加外径细，解剖游离时易于损伤。预防及处理方法如下。
（1）术前在腓骨后缘，用超声多普勒血流仪测出皮动脉穿出点、标记，便于解剖时定位。
（2）上气性止血带，使皮支血管的静脉充血增粗，呈暗紫色，便于寻找及解剖皮支血管。
（3）从皮瓣前或后缘掀起皮瓣，至外侧肌间隙附近时，特别注意皮支穿出点，并加以保护。
（4）皮支血管如经腓肠肌外侧头、比目鱼肌外侧穿出，在游离皮支时周围带0.5～1.0cm肌袖，能保护皮支血管，操作也容易。
（5）如皮瓣仅1条皮支血管供血，在皮支断后改换其他皮瓣。
2.腓血管损伤 腓血管位于腓骨后侧，位置深，且静脉壁薄，上段分支多，在解剖游离腓血管时静脉易破裂。预防及处理方法如下。
（1）体位采用侧卧位或侧俯卧位，则腓骨后缘易于显露，便于解剖腓血管。
（2）将
长屈肌肌腹纵行切开。因腓血管中远段相对表浅，且分支少，从远向近游离腓血管较为容易。
（3）解剖游离腓血管中远段时，将腓骨后侧骨膜带上，能减少腓血管前壁损伤。
（4）解剖游离腓血管上段时，先结扎分支，必要时周围带少许软组织，能避免血管，尤其静脉损伤。
【优缺点】
1.优点
（1）腓血管是小腿的一条非主要血管，对下肢血循环破坏少；遇有胫前或胫后动脉损伤的某些病例仍能使用。血管蒂长，血管外径粗，利于血管搭配和吻合。
（2）皮下脂肪组织适中，皮瓣面积大，能切取25cm×10cm。
（3）皮瓣携带部分
长屈肌、腓肠肌或比目鱼肌制成肌皮瓣，肌肉填塞骨髓炎残腔，皮瓣覆盖创面。
（4）腓血管同时携带腓骨和皮瓣制成骨皮瓣，同时修复骨和皮肤缺损。
（5）同时携带肌肉、皮肤及腓骨，制成肌骨（膜）皮瓣，同时修复骨及软组织缺损。
（6）皮瓣应用灵活：能顺行或逆行转移，在转移时可经皮下隧道或骨间膜孔；能行吻合血管的皮瓣移植。
2.缺点
（1）皮瓣形成时需要在肌肉内细致解剖血管蒂及在小腿外侧肌间隙深部游离血管主干，操作难度较大，费时较长。
（2）皮瓣供区虽较隐蔽，但对小腿外形仍有影响。皮瓣切取后，残留创面多需要植皮。
【典型病例】
杜某，右小腿皮肤与胫骨大段缺损，应用小腿外侧皮瓣与双段腓骨修复骨、皮缺损获得成功（图9-25-4）。
图9-25-4 小腿外侧皮瓣移植覆盖对侧小腿前侧皮肤
A.右胫骨大段缺损；B.合并胫前瘢痕皮肤；C.用对侧小腿外侧皮瓣及双段腓骨游离移植同时修复骨皮缺损；D.术中带血管骨皮瓣；E.术后3年皮瓣外观与站立功能；F.骨缺损全修复
（顾玉东 范启申 周祥吉）