小腿后侧远端蒂筋膜皮瓣
【适应证】
踝部和小腿中下段的皮肤软组织缺损，诸如胫前骨外露创面、跟腱缺损创面、Pilon骨折创面、跟垫缺损、跟骨骨髓炎创面等。
【应用解剖】
利用腘窝皮动脉在小腿下段与胫后动脉和腓动脉发出的筋膜皮肤穿支的吻合交通而设计切取，其最下的一个穿支吻合均在踝上5～6cm（详见前）。
【皮瓣设计】
有三种不同的设计方法。
1.外踝上后外侧筋膜皮瓣 由腓动脉在外踝后上方的穿支供血。皮瓣设计的轴心线即是腓肠神经的走行路线，为小腿后正中线中点向外踝与跟腱中点的连线。皮瓣的旋转轴点在外踝上5cm。皮瓣的前界不应超过腓骨前缘，但后界可超过后正中线。皮瓣近端可达小腿中部，长13～17cm，宽5～6cm，基底蒂部可略窄，但不应＜3cm（图9-26-4A）。
2.内踝上后内侧筋膜皮瓣 由胫后动脉的内踝上筋膜穿支供血。轴点在内踝上5cm。与内踝上筋膜皮瓣的供区相同。
3.包括整个小腿后方的筋膜皮瓣 通过胫后动脉和腓动脉的筋膜穿支共同供血，旋转轴点在踝间线上6～8cm，上界可达腘横纹下3～5cm，两侧达内外正中线。因皮肤供区太大，临床应用上多不带皮肤，仅切取筋膜皮下组织瓣（adipofascial flap），翻转覆盖受区后再在筋膜面上植皮，小腿供区皮肤复位后可直接缝合。
【手术步骤】
以外踝上后外侧岛状筋膜皮瓣修复足后跟创面为例（图9-26-4）。按设计先作蒂部切口，在真皮下向两侧翻开皮肤瓣1.5～2cm，使岛状皮瓣的筋膜蒂宽度≥3cm。在小腿近侧做皮瓣远端切口。切开皮肤、皮下组织直达深筋膜下间隙。将腓肠神经和小隐静脉切断，包含在皮瓣内。在深筋膜下由近及远向蒂部解剖（图9-26-4B），至外踝上5～7cm时应特别小心，仔细观察，辨清腓动脉的筋膜穿支血管，防止损伤。将皮瓣试行转移，如有张力，可将蒂部的筋膜组织略做游离，切断紧张的纤维束带，以利转移。修复足后跟创面后，将皮瓣无张力转移至受区（图9-26-4C）。如皮瓣宽度不超过5cm，供区多可直接缝合，如有困难，则行断层植皮。
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图9-26-4 外踝上后外侧岛状筋膜皮瓣修复足后跟创面
A.皮瓣设计；B.腓动脉的筋膜穿支血管为蒂岛状皮瓣；C.修复足后跟创面
【注意事项】
（1）该皮瓣的蒂部多数不存在较大口径的轴心血管，而是以密集的筋膜血管网（丛）供血的。因此其蒂部需要有一定的宽度以包含这些纵向血管网。蒂宽一般3cm左右，过大影响转移的灵活性，过小则影响血供。在皮瓣的蒂部携带宽1～1.5cm的皮桥，或将皮瓣设计成倒立的梨状，转移后将其嵌入切开的蒂部皮肤中，有利于减少对筋膜蒂的压迫，保证皮瓣的血供。
（2）该皮瓣是一远端蒂皮瓣，在切取完成之后，应放松止血带，检验小隐静脉的作用。如小隐静脉怒张、皮瓣有静脉性淤血肿胀，应将小隐静脉在蒂部细心解剖出结扎。
（3）外踝上后外侧筋膜皮瓣亦由Masquelet（1992）首先介绍，但与其早期介绍的位于小腿前外侧的外踝上皮瓣不同，后者的标准名称应是“外踝上前外侧筋膜皮瓣（anterolateral supramelleolar fasciocutaneous flap）”。外踝上后外侧筋膜皮瓣因带有腓肠神经营养血管，又称“带腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣”，是近来出现的神经皮瓣（neurocutaneous flap）的典型代表，临床已有不少应用，效果较好。
（4）皮瓣带有腓肠神经，转移后如与受区的近侧神经吻合，可恢复皮瓣的感觉功能；供区切取腓肠神经后，仅足外侧面感觉减退，功能损失很小。
【典型病例】
患者，男，28岁，经近端蒂腓肠筋膜皮瓣修复跟腱创面成功（图9-26-5）。
图9-26-5 近端蒂腓肠筋膜皮瓣修复跟腱创面
A.跟腱外伤断裂伴皮肤挫裂伤，皮肤缺损4cm×6cm；B.设计切取内踝上10cm的胫后动脉肌间隔穿支血管供血的小腿内侧腓肠筋膜皮瓣；C.转移修复；D.术后覆盖跟腱效果