胫前动脉皮瓣
小腿前部有3条纵向的筋膜间隙。由小腿腓侧向胫侧，分别为腓骨长短肌与趾长伸肌肌间隙，该间隙的筋膜间隔发育较好，又称腓骨前肌间隔（也称小腿前肌间隔）。再向内为趾长伸肌与胫骨前肌肌间隙，但该筋膜间隔发育得不如腓骨前肌间隔那样好。最内侧为胫骨前肌与胫骨外侧面之间的间隙。胫前动脉在小腿前部3个筋膜间隙均可发出筋膜穿支，形成以胫前动脉或其穿支为蒂的皮瓣。为更清楚皮瓣穿支的肌间隙来源，从腓侧到胫侧将胫前动脉从上述3个肌间隙发出的穿支皮瓣以不同的名称命名。
由胫前动脉在腓骨前间隔的筋膜穿支形成的皮瓣称小腿前外侧皮瓣。胫前动脉在趾长伸肌与胫骨前肌肌间隙的筋膜穿支形成的皮瓣称为小腿前侧皮瓣，文献亦称胫前动脉皮瓣。这两个皮瓣主要位于小腿的中、上部。在小腿中、下部由胫前动脉在胫骨前肌与胫骨外侧面间隙中的最下一支筋膜穿支，即胫前动脉前踝上支供应的皮瓣称为前踝上皮瓣。笔者认为，从广义上讲，小腿前外侧皮瓣、小腿前侧皮瓣、前踝上皮瓣均属于以胫前血管主干或其筋膜穿支为蒂的皮瓣。
胫前动脉皮瓣，也称小腿前侧皮瓣，是由胫前动脉在小腿中、上部趾长伸肌与胫骨前肌及
长伸肌与胫骨前肌肌间隙的筋膜皮穿支供应的皮瓣。虽主干血管蒂胫前血管外径较粗，但该肌间隙的筋膜穿支纤细，是一种主干带小分支类型的皮瓣。由于血管蒂位置较深，穿支纤细，操作上不甚方便，而且供区部位也较显露，皮瓣区没有知名的浅静脉和皮神经干。尽管小腿前部皮瓣皮肤质量较好，但目前临床上已较少使用，只是一个备用的供皮区。
【适应证】
1.顺行岛状皮瓣 以近侧胫前动脉为蒂小腿前侧皮瓣可覆盖小腿上部、膝部皮肤缺损。
2.逆行岛状皮瓣 以远侧胫前动脉为蒂小腿前侧皮瓣，逆行向远侧转移可修复小腿下部、踝部及足任何部位皮肤缺损。
【应用解剖】
1.皮瓣的血管
（1）胫前动脉：皮瓣的动脉血液供应来自胫前动脉在趾长伸肌和胫骨前肌及拇长伸肌和胫骨前肌肌间隙发出的筋膜皮穿支。胫前动脉从腘窝发出后，穿小腿骨间膜，进入小腿前区内，沿骨间膜前面下降。在小腿上部走在胫骨前肌和趾长伸肌之间，在小腿中部经
长伸肌与胫骨前肌之间，并被趾长伸肌掩盖。于踝间线下方移行于足背动脉。胫前动脉在小腿前区内平均长29cm，其上、中、下部的平均外径分别为3.6mm、2.9mm、1.4mm。沿途发出肌支及筋膜皮穿支。这些肌支和筋膜皮穿支可分别从趾长伸肌的内、外侧肌间隙及胫骨前肌的内侧这3个间隙发出。由胫前动脉在趾长伸肌和胫骨前肌及
长伸肌和胫骨前肌肌间隙发出的筋膜皮穿支供应小腿前侧皮肤，形成胫前动脉皮瓣。将小腿由腓骨头与外踝之间分为3等份，在小腿上1/3胫前动脉在此间隙平均发出3根筋膜皮穿支、在中1/3平均发出7根筋膜皮穿支。胫前动脉的全程有胫前静脉伴行，在动脉的外侧有腓深神经伴行（图9-27-1）。
（2）胫前静脉：胫前动脉皮瓣只有一组深静脉，与胫前动脉干及其皮支伴行。胫前静脉多数有2条，其外径粗于伴行的动脉。胫前动脉的皮支也有2条伴行静脉，其外径也比皮支动脉略粗。在分离血管蒂时，应注意保护这些小的静脉支，与皮动脉一起剥下，以保证皮瓣的血液循环。
图9-27-1 胫前动脉皮瓣
A.胫前动脉血管；B.胫前动脉皮瓣血供可见胫前动脉发出多个皮支
2.皮瓣的神经 胫前动脉皮瓣内无主要皮神经干。与血管蒂伴行的腓深神经主要分布于小腿前肌群与足背肌肉，其皮支供应足背及第1、2趾相对缘皮肤，故在分离血管时注意勿损伤腓深神经，避免引起小腿前肌群瘫痪。
【体位】
仰卧位，小腿稍微内旋。
【麻醉】
腰部硬膜外麻醉或全身麻醉。
【皮瓣设计】
做腓骨小头和胫骨粗隆的中点与内外踝中点之间的连线，此轴心线是胫前动脉的行径线。沿趾长伸肌、
长伸肌与胫前肌间隙的纵轴线，在小腿前外侧部伸肌群上方，向两侧设计皮瓣。皮瓣下缘可达小腿中点，皮瓣宽可从胫骨前缘到腓骨后缘。皮瓣最大20cm×8cm。
【手术步骤】
1.显露腓深神经及胫前动脉 在伸肌支持带上方沿轴心线切开皮肤深筋膜，向外侧牵开趾长伸肌腱、
长伸肌，首先见到位于血管前外侧的腓深神经，沿神经向上追踪到皮瓣下缘（图9-27-2A）。(https://www.daowen.com)
2.从外向内掀起皮瓣 切开皮瓣四周皮肤及深筋膜，先由外向内在深筋膜下掀起皮瓣到趾长伸肌与胫前肌肌间隙，并向外侧牵拉趾长伸肌和
长伸肌增宽间隙，可见到纤细的筋膜穿支，先不要游离，让其留在胫前肌表面。用双极电凝胫前动脉的趾长伸肌和
长伸肌肌支血管，并仔细将腓深神经从皮瓣上缘到旋转点之间与胫前血管分开（图9-27-2B）。
3.从内向外掀起皮瓣 在胫骨前缘由内向外，在筋膜下掀起皮瓣至趾长伸肌与胫前肌肌间隙，将间隙的筋膜组织与皮支血管一起游离。在皮瓣上缘游离胫前动静脉（图9-27-2C）。
4.掀起远侧胫前动脉为蒂胫前动脉皮瓣 若需远端为蒂的岛状皮瓣，需切断近端胫前动静脉，从骨间膜上掀起血管蒂直到旋转点（图9-27-2D）。皮瓣然后经皮下隧道或开放转移到受区并固定（图9-27-2E）。若以近端为蒂，需切断皮瓣下缘的胫前血管后，皮瓣即可向近侧转移。
图9-27-2 胫前动脉皮瓣手术方法
A.小腿下部显露腓深神经及胫前动脉；B.从外向内掀起皮瓣；C.从内向外掀起皮瓣；D.以远侧胫前动脉为蒂胫前动脉皮瓣已游离；E.皮瓣逆行转移至足背，供区植皮覆盖
【注意事项】
（1）术前触摸足背动脉及胫后动脉搏动，同时作超声多普勒血流仪检查，了解胫前动脉及足背动脉行程。若远端搏动消失，禁忌远端为蒂的皮瓣逆行转移手术。
（2）分离血管蒂时，应将肌间隙附近深筋膜保留于血管束旁，以免损伤皮支血管。通常胫前肌和趾长伸肌间的筋膜间隔发育得不如腓骨前肌间隔那样好，若术中发现筋膜穿支纤细，间隔的筋膜组织很薄，为安全起见，不妨将皮瓣带上一薄片胫前肌，保护并防止肌间隔内的筋膜血管受到牵拉。切不可同时切取胫前肌和趾长伸肌肌肉片保护筋膜血管，这将牺牲腓深神经，造成术后垂足畸形。若皮瓣仅有一根筋膜支为蒂，可在蒂周围切取一个小的肌袖。如果可能，皮瓣设计尽量避免集中在上1/3，以减少对腓深神经肌支的损伤。分离血管蒂时，血管蒂周围尽可能适当带点软组织，不要将动静脉分开，以免损伤。同时，细心将腓深神经与血管分离，并保护小的腓深神经的肌支。
（3）血管蒂的长度取决于受区缺损的位置，皮瓣逆行转移时，胫前动脉皮瓣动脉血供是通过胫前动脉和足背动脉与胫后动脉和腓动脉之间的吻合逆行供血。主要动脉之间在许多水平，如踝周血管网、中足与足底弓交通的穿动脉有吻合，这些联系为皮瓣提供了充分的逆行血供。血管蒂旋转点的位置应为皮瓣下缘至缺损处上缘距离的中点再向远侧延长3～5cm，以保持血管蒂相对松弛。缺损越远，旋转点越靠近踝部，但最远不应超过第1、2跖骨基底间的足背动脉的足底穿支。
【并发症】
如果术中损伤趾长伸肌、
长伸肌的腓总神经肌支，可以造成垂足畸形。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣可在缺损的同一个小腿掀起。只需要一般的整形外科技术。皮瓣解剖无需特别的显微外科技术。
（2）皮瓣旋转弧度大，逆行皮瓣可转移到小腿上1/3以外的任何部位。在踝部作胫前动脉的旋转点，血管蒂长足以到达前足底的远端。跟腱区、足跟、足底、足背的中等大小缺损均可用此皮瓣修复。
2.缺点
（1）供区缺损必须植皮。对美容有一定影响，尤其不适合女性患者。对年轻女性可考虑首选比较容易隐蔽的供区。皮瓣游离时有损伤小腿前侧肌肉腓深神经肌支可能。
（2）小腿血管有解剖变异，3.5%胫前动脉不到足背或远侧细长，这种情况显然不适合该皮瓣。特别是当需要作以胫前动脉远端为蒂的逆行岛状皮瓣时，术前常需要血管造影。
（3）小腿及踝的外伤可能损伤胫前动脉，或患者下肢血管动脉硬化或仅有一条动脉的小腿，均不宜选择此皮瓣。
（4）该皮瓣虽也可做游离皮瓣，但由于供区缺陷，不适于做游离皮瓣首选。
（张高孟）