足外侧皮瓣
足外侧皮瓣是以跟外侧动脉为供血的皮瓣，范启申（1983）与钟世镇院士进行了该皮瓣的应用解剖学研究，临床应用31例，获得较好效果，其优点明显优于足背皮瓣。
【适应证】
（1）足部跟腱、跟后、足跟及外踝创面修复者。
（2）手掌部较小创面修复或虎口开大成形者。
【应用解剖】
1.动脉 足外侧皮瓣的轴型血管是跟外侧动脉，此动脉来自腓动脉与胫后动脉之间的吻合支，在连接腓动脉段（90.38%）较粗，平外踝上缘处，其外径平均1.6mm；在连接胫后动脉段（9.62%）较细，平外踝上缘处外径平均1.0mm。跟外侧动脉从两个不同起始来源汇合后呈单干下行，至平外踝尖处外径平均约为0.8mm，绕过外踝后弯向前，其终末支达第5跖骨底或第5趾根部。
2.静脉 足外侧皮瓣的静脉较丰富，除跟外侧动脉的伴行静脉外，还有小隐静脉。与跟外侧动脉伴行的静脉，多数1条，少数有2条。伴行静脉在汇接腓静脉和胫后静脉处，其外径为1.7mm。皮瓣的浅层有小隐静脉经过，平外踝尖处的小隐静脉外径为3.2mm。深浅静脉间有交通支吻合，因此，当动脉的伴行静脉太细时，只吻合小隐静脉，能满足皮瓣静脉血回流。
3.神经 足外侧皮瓣的神经，是腓肠神经从小腿后面经过皮瓣区至足背外侧后改称足背外侧皮神经。平外踝尖处其横径平均为3.7mm，该神经向下至外踝下缘下方27mm处分为两终支，其中外侧支分布于足背外侧皮肤，此支是足外侧皮瓣的神经主干。向近侧端可与内侧支分开（支干分离），达足够长度后切断，供移植对接，内侧支分布于第4、5趾范围及其相应的足背外侧皮肤，手术中可与外侧支分离予以保留原位，以免影响第4、5趾区域皮肤感觉。
4.解剖层次 从解剖层次来看，足外侧皮瓣中的小隐静脉位置最浅，足背外侧皮神经居中，跟外侧动脉最深。这种由浅到深的解剖层次，排列非常恒定（图9-29-1）。
图9-29-1 足外侧皮瓣解剖
1.腓肠神经；2.小隐静脉；3.跟外侧动脉
【体位】
侧卧位，患肢在上，膝关节屈曲130°。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
从外踝与跟腱连线中点作轴线设计皮瓣，其基底位于外踝与跟腱之间，下缘至足外侧缘，远侧达第5跖骨底，呈长弧形（图9-29-2）。
图9-29-2 皮瓣设计
【手术步骤】
1.切取皮瓣
（1）不驱血，上气囊止血带，以使跟外侧血管充血，利于寻找及解剖跟外侧血管。
（2）解剖小隐静脉及腓肠神经：以外踝与跟腱连线中点为轴线，纵行切开皮肤及皮下组织，并向两侧牵开皮肤，在浅筋膜内解剖出小隐静脉，在其深层为腓肠神经，也予以游离（图9-29-3A）。
（3）解剖跟外侧血管：将小隐静脉及腓肠神经牵向内侧予以保护。向深层切开腓骨长短肌肌膜。在腓骨后缘，外踝上3～4cm处，跟外侧动脉穿出小腿深筋膜，向外踝后方并向远侧走行。先于腓骨肌之间分离出血管蒂，紧贴腓骨后缘，沿肌间向上解剖达需要的长度（图9-29-3B）。
（4）在深筋膜下，紧贴骨膜、外展小趾肌和腓骨长短肌支持带，从远向近掀起皮瓣，直达血管神经蒂。在平外踝尖下缘下方腓肠神经分两支，可将分布于皮瓣的外侧支与内侧支分开，并从内向近侧分离达足够长度。将内侧支保留原位，此时形成以小隐静脉、足外侧皮神经及跟外侧血管为蒂的岛状足外侧皮瓣（图9-29-3C）。
图9-29-3 皮瓣切取
A.显露小隐静脉及腓肠神经；B.游离跟外侧血管；C.足外侧岛状皮瓣
2.皮瓣转移 血管神经蒂再向近端游离，使之达足够长度，以便皮瓣转移。供受区间打皮下隧道，皮瓣经隧道引至受区覆盖创面，皮缘缝合不要太密。血管蒂处放引流管引流。血管蒂勿扭转、纡曲或压迫。
3.皮瓣移植 切断血管神经蒂，皮瓣移植到受区，缝合固定皮瓣。在手术显微镜下精确吻合血管、神经。除吻合小隐静脉外，最好再吻合1条动脉的伴行静脉，以使静脉血回流充分。
4.闭合伤口 供区植皮打包固定。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）老年患者或下肢血管有损伤者，尤其皮瓣远端需延伸至第5跖骨底者，应先行超声多普勒血流仪测定，以确定血管的存在，必要时可做皮瓣延迟术，以保证皮瓣血供。
（2）跟外侧血管位于腓骨后缘，为使其易于显露，体位必须为侧卧位或侧卧俯位，否则血管解剖困难。
（3）跟外侧血管较细，寻找及游离均较困难，为此不驱血上气囊止血带，以使血管充血增粗，便于解剖。
（4）如皮瓣行局部转移，可行带皮蒂皮瓣切取，不需从近端解剖血管神经蒂，而从皮瓣远端开始，紧贴骨膜外组织向近侧掀起，这样不仅操作简单，而且不易损伤血管。
（5）切取皮瓣时应将足外侧皮神经的外侧支包括在皮瓣内，以使转移的皮瓣有良好感觉，而将内侧支保留于原供区，以保证供区感觉不受损害。
【术后处理】
1.室温25°。石膏托或塑料板制动，抬高患肢。2周拆线，去外固定。
2.抗凝、解痉及抗菌药物应用1周。监护肤色、肿胀、皮温及毛细血管反流情况。
【并发症】
1.跟外侧动脉损伤 由于跟外侧动脉较细，且位于腓骨后缘，走行隐蔽，解剖困难，有时损伤，使皮瓣移植终止。预防及处理方法如下。
（1）术前用超声多普勒血流仪，沿腓骨后缘探测跟外侧动脉走行，并用甲紫标记。
（2）体位采用侧卧或俯卧位，以使跟外侧动脉易于显露。
（3）不驱血上气囊止血带，使跟外侧动静脉充血增粗，便于寻找及解剖。
（4）如行皮瓣转移修复局部创面，可行带皮蒂皮瓣转移，不需行血管神经蒂解剖。可从远端向近端掀起皮瓣至血管从深筋膜穿出处。由于不解剖血管蒂，则跟外侧动脉不会损伤。
2.足外侧皮神经损伤 腓肠神经经外踝下行改称足外侧皮神经，并分为内外侧分支。在切取皮瓣时携带外侧支，此支需行支干分离以使达足够长度，有时损伤主干，则影响内侧支功能。预防及处理方法如下。
（1）解剖出近端腓肠神经，再解剖神经的远端，于内外侧分支处，在显微镜下由远向近将两大分支解剖，直到需要长度，将外侧束切断，能保护干及内侧分支。
（2）在止血带控制下解剖腓肠神经，既简便又安全。
（3）腓肠神经断伤：如将神经已切断，在手术显微镜下，用10-0无损伤性尼龙线行束膜缝合，以恢复神经功能。
【优缺点】
1.优点
（1）足外侧皮瓣的皮质较致密，皮下脂肪少，不臃肿，不滑动，耐压磨。
（2）血管蒂为腓动脉的终末支及胫后动脉分支的合干。不损伤下肢主要血管。血管较恒定，位置较浅，解剖较容易。
（3）血管蒂长，沿腓骨肌间向上解剖，可游离长5～6cm，其外径为1.0～1.5mm，可供吻合。皮瓣的神经干外径较粗，蒂较长，可供对接，移植后感觉恢复好。
（4）静脉系统呈丰富的网状吻合，如动脉系统条件差无法吻合，可行静脉动脉化。
2.缺点 足外侧皮瓣供皮面积较小；位于足外侧，较难显露；皮肤柔软性差；血管口径较小等为此皮瓣的缺点。
【典型病例】
贾某，女，28岁，右手虎口外伤性瘢痕挛缩6个月，行足外侧皮瓣移植开大虎口满意（图9-29-4）。
图9-29-4 足外侧皮瓣移植开大虎口
A.右手虎口挛缩；B.带血管的皮瓣；C.虎口开大满意
（范启申 周祥吉）