足背皮瓣
足背皮瓣首先由O’Brien在1973年描述，1975年由McCraw和Furlow报道了临床应用。足背皮瓣是以足背动、静脉为蒂及其所属分支所在皮下组织内形成丰富血管网的轴形皮瓣，该皮瓣质地好、薄厚适宜、血管管径较粗、血管蒂长，有可供连接的皮神经，术后感觉恢复好，既能做游离移植，也能做带蒂转移，是一块比较理想的常用皮瓣供区。
【适应证】
（1）皮瓣游离移植适合修复头面部及四肢创面，也可用于舌、阴茎等器官再造。
（2）皮瓣顺行转移适合修复内、外踝，足跟等部位的创面。
（3）足背复合组织瓣（如合并趾长伸肌腱，
甲皮瓣，第2或第2、3足趾，联合踝前或小腿远端等部位）可修复手部合并伸、屈肌腱，手掌部合并拇、手指缺损的修复与再造，手及前臂等超长部位的组织缺损等。
【应用解剖】
1.动脉 足背皮瓣的血供来源于足背动脉。足背动脉是胫前动脉的延续，从踝关节前方经伸肌支持带深面行至足背，经
长伸肌与趾长伸肌之间，越过距骨、舟骨和第2楔骨的背面，经
短伸肌的深面达第1、2跖骨间隙近端，分为较粗的足底深支和较细一些第1跖骨背动脉。
（1）成人足背动脉（图9-28-1A）干长6.5～8.0cm，外径为2.0～3.5mm。足背动脉分直线型（59%）、弯曲型（23%）、偏内及外型（11%）、纤细型（6.5%，外径＜0.4mm）和缺如型（0.5%）5种。若为纤细或缺如型，则不宜选做游离皮瓣移植，其他各型均可作为吻合血管的皮瓣移植修复。
（2）足背动脉干及其分支发出许多皮支，穿出筋膜后分布于足背皮肤及皮下组织，作为足背皮瓣的主要血管来源。
（3）足背动脉各主要分支包括跗内侧动脉、跗外侧动脉、弓状动脉、跖背动脉等也发出一些纤细的皮支，这些皮支相互吻合，形成皮肤动脉网，网的两侧可达足背内、外侧缘，向远端可延伸到足背动脉远端下2～3cm，上方达踝关节水平。
图9-28-1 足背皮瓣血供
A.足背动脉；B.足背动脉、静脉、神经
2.静脉 足背皮瓣的静脉可分为浅、深两层，浅层形成一个接近其皮下的静脉网。这些静脉口径一般都很细小，它们起始于足背的内、外侧缘及组织背面，逐步汇集成一些较细的静脉干，越过足背静脉弓向上分为大、小隐静脉（图9-28-1B）。在所有足背静脉中，以大隐静脉口径为最大，于内踝下端水平测量，其外径有3.05mm，最大口径为4.3mm，最小为1.7mm。大隐静脉是足背静脉弓内侧端的延续，常经内侧楔骨和舟骨背侧经内踝前缘上行。它是足背静脉回流的主干，口径大、位置恒定，应作为足背皮瓣游离移植时静脉吻合的首选。
（1）小隐静脉沿足背外侧缘上行，一般在外踝后方接收足跟外侧支静脉后，口径才显著增大，并沿外踝后缘上行。小隐静脉在外踝后方，其外径平均为2.2mm，最粗达3.6mm。在大隐静脉不能作为皮瓣回流的静脉时，可选小隐静脉进行血管吻合。
（2）足背深静脉有两条，是足背动脉的伴行静脉，主要接收深部静脉的属支。足背深静脉的远端较细，在接收跗内外侧和内外踝静脉后，口径显著增粗。两条静脉相互有交通吻合支，缠绕于足背动脉周围。在伸肌支持带处足背深静脉外径平均为1.39mm，最粗为2.4mm。在大、小隐静脉阻塞不能应用时，可作为接受静脉回流的血管吻合。
3.足背皮瓣的神经 足背皮肤组织的感觉神经主要来自于腓浅神经的分支，它们从外侧方向内侧下行，并分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经（图9-28-1B），在浅筋膜内行走，分布于足背的大部分区域，一般足背内侧皮神经较粗，横径约1.9mm，实施足背皮瓣移植时，常缝接此神经。
【体位】
平仰卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉或全麻。
【皮瓣设计】
根据移植需要，以足背动脉沿内、外踝连线中点与第1、2跖蹼间的连线走行设计皮瓣。足背皮瓣切取范围：其长度为自踝连线至趾蹼缘，两侧至足背内、外侧缘。以足背动脉为轴，根据受区创面大小及位置，用甲紫笔画出足背动脉轴心及皮瓣范围（图9-28-2）。
图9-28-2 皮瓣设计
【手术步骤】
1.皮瓣切取
（1）手术在气囊止血带控制下进行，先切开皮瓣远、近侧及内侧皮肤及皮下组织。于皮下组织内显露其大隐静脉，并将其分支逐一切断并结扎，并向其近端分离解剖出大隐静脉近端，以制备充分血管长度。
（2）再从皮瓣内、外侧缘锐性切至深筋膜层，至伸趾肌腱浅层，在保留好趾伸肌腱周膜外周，手术刀锐性分离，从内侧向外侧分离至
长伸肌外侧缘。外侧从小趾伸肌表面向内侧分离至第2趾长伸肌内侧缘。注意将其足背浅静脉弓及足背皮神经保留在皮瓣内。
（3）再切开皮瓣远侧端，并将趾蹼近端之皮下静脉逐一分离切断并结扎。此时注意第1趾蹼处皮瓣下应将部分骨间肌保留在皮瓣内，以保证足背动脉延续的第1跖背动脉保留在其骨间肌肉，并将其足背动脉所发出跗内、外侧动脉等分支逐一切断并结扎（图9-28-3A）。
图9-28-3 足背皮瓣(https://www.daowen.com)
A.足背皮瓣切取；B.掀起足背皮瓣
（4）最后在伸肌支持带下显露并解剖出足背动脉，并向远端逐渐分离。如切取皮瓣较大时，应将
短伸肌的肌腹连同足背动脉一起保留在皮瓣内，因该段足背静脉在
短伸肌下走行，并发出较多分支穿过
短伸肌后支配皮瓣血供。
2.皮瓣转移
（1）于
短伸肌向远处分离显露第1趾蹼处足背动脉及足底深支和第1跖背动脉的分叉处，此时皮瓣应向远处掀起显露足底深支，在保持足背动脉及第1跖背动脉连续性下切断并结扎足底深支。最后切断第1趾蹼处的第1跖背动脉，将其足背皮瓣完全游离（图9-28-3B）。
（2）如为顺行岛状皮瓣转移需行较长血管蒂时，可将伸肌支持带暂时切断，并向小腿胫前由远至近向近端游离显露胫前动静脉血管蒂，直至所需管蒂长度充足为止，如逆行岛状移植时亦可将大隐静脉切断。
3.闭合创口 供区创面多行大腿部中厚断层植皮修复，并打包加压包扎或植皮后用VDS负压装置处理。
【注意事项】
（1）术前应检查足背动脉是否存在，可用彩超或超声多普勒血流仪检查。并同时检查胫后动脉是否有损伤或阻塞现象，如胫后血管损伤应慎重考虑手术方案。
（2）注意足部大隐静脉是否有损伤，如反复多次的大隐静脉穿刺史，多致管腔闭塞，则考虑更换肢体切取或以小隐静脉或深部静脉作为血管回流的血管。
（3）如欲切取的足背皮瓣面积较小时，可不必将第1跖背动脉一并切取，以缩短手术时间和对第1跖背动脉的破坏。但欲切足背皮瓣连同多个趾蹼的较大面积切取时，应将第1跖背动脉完整切取。
（4）游离显露足背动脉或第1跖背动脉时应保留部分骨间肌肌袖在血管周围。在切断结扎跗内、外侧等血管分支时应略远离主干，以免对主干血管的损伤而影响皮瓣的血供。
（5）单纯的足背皮瓣切取时，要保护好趾伸肌腱的腱周组织，并在第1、2跖骨外保留些骨间肌等，以利植皮成活，并减少植皮后瘢痕化的发生。
（6）因足背皮瓣切取后回缩度较大，故在设计皮瓣的长度和宽度时应较受区适当放大一些，一般放大标准在1～2cm，以避免和减少因皮瓣肿胀或张力过大发生血管危象。
【术后处理】
（1）受区及供区植皮后，石膏托或铝塑板制动2～3周。解痉、抗凝及抗菌药物应用8～10d。
（2）及时更换敷料，避免血管蒂受压，必要时适当改变体位或间断拆除缝线等。
（3）检测肤色、肿胀及毛细血管充盈情况，及时发现与处理血管危象。术后2周拆线。
【优缺点】
1.优点
（1）血管恒定，管径较粗，血管蒂长，转位方便，便于吻合，吻合口通畅率高，手术操作容易。皮瓣带有腓浅神经，修复术后可恢复一定的浅感觉。
（2）皮瓣较薄，皮下脂肪组织少，皮瓣不臃肿，移植后与受区组织较相近，外观较佳。
（3）可携带趾长伸肌，
甲皮瓣，第2或第2、3足趾或踝前及小腿远端皮瓣等复合组织一并切取，用于不同复杂或复合组织损伤的修复。
2.缺点
（1）所供皮瓣有限，皮瓣较薄，不能修复较大或深部软组织缺损的需求。
（2）皮瓣切取后牺牲足部一侧主要血管，部分患者有足趾发凉或怕冻等现象发生。
（3）供区创面需游离植皮修复，植皮后有不完全成活可能发生，尚需经换药愈合或再次植皮修复。植皮后易致瘢痕化及不耐磨等症状。
【典型病例】
李某，男，25岁，经足背带趾长伸肌腱复合皮瓣移植修复指伸肌腱及皮肤缺损成功（图9-28-4）。
图9-28-4 足背带趾长伸肌腱复合皮瓣移植修复指伸肌腱及皮肤缺损
A.右手背皮肤、皮下合并伸肌腱缺损，术前侧面缺损约12cm×15cm，左手背；B.左足背带趾长伸肌腱复合皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.近端为蒂的岛状复合皮瓣；E.复合皮瓣移植；F.术后皮瓣血供好
（李崇杰）