足底内侧皮瓣

第三十节　足底内侧皮瓣

足底内侧皮瓣是以足底内侧动脉为供血，在足底内侧切取的皮瓣。皮瓣可顺或逆行转移，也可行吻合血管的皮瓣游离移植。

【适应证】

（1）皮瓣顺行转移适合修复足跟、踝部或跟后部软组织缺损。

（2）皮瓣逆行转移适合修复前足底软组织缺损。

（3）皮瓣游离移植适合修复手掌或虎口部软组织缺损。

【应用解剖】

足底内侧皮瓣的动脉、静脉、神经三者伴行，静脉位置表浅，动脉在静脉的后内侧，神经位于静脉的后外侧（图9-30-1）。

图9-30-1　足底内侧皮瓣解剖

1.胫后动脉；2.足底内侧动脉；3.浅支；4.深支；5.足底外侧动脉；6.足底动脉；7.收肌

1.足底内侧动脉　胫后动脉从内踝的后方转入足底，至展肌起点深面分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。足底内侧动脉长度平均为22.4mm，外径为1.8mm。足底内侧动脉在分裂韧带下方22mm处分为深、浅两支，其浅支自分裂韧带下方分出后，在浅筋膜深面沿内侧缘前行，营养足底内侧皮肤，并与第1跖背动脉相交，其长度平均为40.8mm，外径为1.1mm。足底内侧动脉深支为足底内侧动脉的直接延续，起于内踝下方35mm的足底内侧动脉，沿展肌深面前行，在该肌的近中1/3附近由肌内侧缘浅出，于展肌和第1跖骨头近侧与足底动脉弓的分支吻合，其平均长度为67.8mm，外径为1.1mm。

2.静脉　足底内侧皮瓣的静脉为与动脉同名的伴行静脉。一条静脉者占95%，两条者占4.8%。静脉平均长度为28.8mm，外径为2.2mm。足底内侧静脉的深支和浅支均较同名动脉为粗。

3.神经　足底内侧皮瓣的神经为胫神经的分支，即足底内侧神经，在展肌深面从足底内侧神经分出并在展肌深面前行，在展肌肌腹的前部穿跖腱膜浅出分布到足底内侧的皮肤，神经干平均长度为98mm，横径为1.5～3mm。

【体位】

仰卧位，膝关节屈曲70°，下肢外旋置于手术台上。

【麻醉】

硬膜外麻醉。

【皮瓣设计】

用甲紫标明内踝前缘延续线与足底内侧缘交点，从该点至第1、2跖骨头间引一直线，为皮瓣的轴心线。在轴心线两侧，跖骨头后面足底非负重区设计皮瓣（图9-30-2）。

图9-30-2　皮瓣设计

【手术步骤】

1.皮瓣切取

（1）在跖骨头近侧做皮瓣远端切口。切开皮肤和跖筋膜，寻找足底内侧血管的浅支及皮神经（图9-30-3A）。

（2）在皮瓣远侧切断结扎足底内侧血管的浅支，于肌膜下由远至近掀起皮瓣，至浅支与深支的接合部（图9-30-3B）。

（3）切断结扎深支，沿浅支血管于展肌与趾屈短肌间隙内解剖出足底内侧血管及神经，注意发向皮瓣的皮神经。将血管神经蒂向近侧分离达胫后血管神经始点，皮神经向近侧行支干分离，获得足够长度，呈近侧足底内侧血管神经为蒂的岛状皮瓣（图9-30-3C）。

（4）显露浅支血管蒂部：切开皮瓣近侧，在肌膜下由近至远掀起皮瓣，至足底内侧血管浅支进入皮瓣处（图9-30-3D）。

（5）切开皮瓣两侧缘，于肌膜下游离皮瓣。在皮瓣远端切口，解剖远段浅支血管，形成血管筋膜蒂，用血管夹阻断近端浅支血管5min，皮瓣血供良好时，切断近端浅支血管，使成为远端浅支血管或浅支血管筋膜为蒂的岛状皮瓣（图9-30-3E）。

图9-30-3　皮瓣切取

A.显露皮支血管、神经；B.切取皮瓣（1.深支；2.浅支；3.皮神经）；C.以近端为蒂的岛状皮瓣；D.显露浅支血管蒂部；E.以远端为蒂的岛状皮瓣

2.皮瓣转移　充分游离血管蒂，使其达足够长度，必要时于近端结扎足底外侧血管，以胫后血管神经为蒂；于远端延长到第1跖背动脉。供受区打皮下隧道，皮瓣经皮下隧道引至受区。以近侧足底内侧血管神经或胫后血管神经为蒂转移，皮瓣能覆盖足跟部、踝部或跟后部；以远侧足底内侧血管浅支或血管筋膜为蒂转移，皮瓣能覆盖前足底部。

3.皮瓣移植　切断足底内侧血管及皮神经，将皮瓣移植到受区。在手术显微镜下，用9-0或10-0无损性尼龙线精确细致地吻合神经、静脉及动脉。开放血循环后观察皮瓣5min，血供良好时方能闭合伤口。

4.供区处理　缝合，有时需植皮。

【注意事项】

（1）足背血管与足底血管在足部有交通支，切取足底内侧皮瓣对足底血供无明显影响，但术前必须证明胫前与胫后动脉均畅通，否则不宜行此手术。

（2）皮瓣设计必须位于第1跖骨头后侧，足底内侧非负重区，以免皮瓣切取后影响足的负重功能。(https://www.daowen.com)

（3）足跟负重区要求转移的皮瓣有良好感觉功能，故术中应注意保护进入皮瓣的皮神经，勿予损伤。

（4）足底内侧皮瓣由足底内侧动脉的浅支供养，所以皮瓣均在肌肉表面切取，仅在结扎深支进行游离足底内侧动脉及神经主干时，方可切开展肌及趾短屈肌间隙。