第1趾蹼皮瓣
第1趾蹼皮瓣是指以第1趾背动脉为蒂，包括
趾外侧面、第2趾内侧面及其相连的部分皮肤、皮下组织所构成的皮瓣。该皮瓣柔软、皮下脂肪少、厚薄适中、供区隐蔽，性质与手部皮肤及皮下组织结构相仿，有可靠供接的动脉、静脉和感觉神经。这个部位的皮瓣多用于修复手部虎口、指蹼、掌心、掌背等处的组织缺损，是比较优良的小皮瓣供区。
【适应证】
（1）皮瓣顺行转移适合修复足背部骨及肌腱裸露的创面。
（2）皮瓣逆行转移适合修复
趾及足趾趾端骨外露创面。
（3）皮瓣游离移植时，适合修复手部虎口挛缩、指蹼狭窄、手指屈曲畸形及手部组织缺损，亦可修复面部口角软组织缺损及瘢痕挛缩等。
【应用解剖】
1.动脉 第1跖背动脉来自足背动脉深支的延续，经第1、2跖骨间隙行于骨间肌间，沿途发出若干细小分支进入骨间肌，至跖趾关节附近，分为三支趾动脉。内侧两支趾动脉分别至
趾背面两侧缘，外侧一支进入第2趾。依照第1跖背动脉位置的深浅，将其分为三型（图9-32-1）。
Ⅰ型：第1跖背动脉走在第1骨间肌背侧肌表面，或被浅层肌纤维覆盖者为Ⅰ型。
Ⅱ型：第1跖背动脉起于足底深支下方，或与第1跖底动脉共同起于足底弓，穿背侧骨间肌前行，常于第1骨间肌远侧1/3处穿出。
Ⅲ型：动脉纤细，外径＜1mm或缺如，细小的跖背动脉常起于足底深支或足底弓，此型的足趾血供主要由跖底动脉供应。第1跖背动脉起始部外径多在1.5～2.0mm，其长度多在5～7cm。连同部分趾动脉及趾蹼皮瓣的长度，供临床使用一般没有困难。
图9-32-1 第1跖背动脉分型
2.静脉 第1趾蹼皮瓣的静脉回流，主要通过浅组静脉，在
趾外侧面和第2趾内侧面的趾背均可见到较大口径的静脉汇入跖背静脉，再回流到足背静脉弓（图9-32-2）。深组静脉为第1跖背动脉的伴行静脉，该静脉口径细小，不宜作为血管吻合之用。跖背浅静脉的外径一般成人多在1.5～2.0mm，足以在镜下行血管吻合。
图9-32-2 第1趾蹼皮瓣动脉、静脉
3.皮瓣的神经 趾外侧面和第2趾内侧面的感觉均由腓深神经支配。腓深神经在足背与足背动脉伴行，常位于足背动脉的外侧，行至第1跖骨间隙近端，其神经从浅面转至第1跖背动脉内侧，在跖骨头横韧带浅面，分为内、外侧支，而趾背神经分布于
趾与第2趾的相对缘。
图9-32-3 第1趾蹼皮瓣设计
【体位】
平仰卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
皮瓣范围包括
趾外侧及第2趾内侧、第1趾蹼间隙，如受区需要面积较大时，可连同趾背处的足背瓣一并切去，其皮瓣切取面积可达5cm×（10～7）cm×12cm。根据受区需要在该范围内设计皮瓣（图9-32-3）。
【手术步骤】
1.切取皮瓣(https://www.daowen.com)
（1）按设计Y形切开皮肤，于近侧的纵向切口内分离寻找跖背静脉及其相联系的足背静脉或足背静脉弓，继之向深层分离解剖出第1跖背动脉。该处第1跖背动脉通常位置较深，在向远端分为趾动脉处常穿至浅面。
（2）找出第1跖背动脉及其向远端延续的趾动脉处，再按
趾外侧及第2趾内侧所设计的舌形瓣切开皮肤及皮下，直至两侧面的骨膜外层及伸、屈肌腱腱周浅层。
2.转移与移植 将皮瓣掀起并确保血管、神经束在皮瓣内后，于肌腱腱周浅层及关节囊和骨膜浅层将皮瓣完全游离切下。此时，只有皮瓣的动脉、静脉和神经与近端相连（图9-32-4）。待受区解剖和处理后，将皮瓣转移或游离后移至受区行血管、神经吻合，并修复受区缺损。
3.供区处理 创面经彻底止血及清洗后，取大腿或小腿部中厚断层皮片植入，并打包加压缝合。
图9-32-4 第1趾蹼皮瓣切取后
【注意事项】
（1）第1跖背动脉因解剖变异较大，故术前应用超声多普勒血流仪测出第1跖背动脉的踪迹，初步了解血管的分型，再决定是否切取该皮瓣。如将测出或解剖出第1跖背动脉为Ⅲ型时，应考虑放弃手术，或以第1跖底动脉作为供血来源来切取，以确保皮瓣的血供。
（2）游离第1跖背动脉时，应先显露血管的近端，其第1跖背动脉的周围应带些骨间肌袖，以减少和避免分离时对血管的损伤和刺激。如以第1跖背动脉向近端延续的足背动脉为血管蒂时，应仔细分离结扎足背动脉的分支，在结扎足背动脉足底穿支时，勿损伤第1跖背动脉。
（3）皮瓣切取后常有一定程度的回缩，故在设计皮瓣的面积时，应比受区创面放大面积约为20%，以防止皮瓣移至受区缝合后张力过大，导致皮瓣术后肿胀，出现静脉危象。
（4）供区游离植皮时，所切取的皮片要适当薄些，因供区基床血循环较差，皮片较厚植皮不易全部成活，打包时压力不要过大，以免影响
趾和第2趾的血供。
【术后处理】
（1）及时更换敷料，避免血肿形成压迫血管蒂致血管危象发生。术后2周拆线。供区及受区肢体均应用石膏托或塑料板制动2～3周。3周去除石膏制动施适当功能练习。
（2）常规显微外科术后解痉、抗凝、扩溶及抗生素等药物应用7～10d。
（3）监测皮瓣肤色、皮温、肿胀及毛细血管充盈时间等。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣供区部位隐蔽，皮瓣厚薄适中，皮肤坚韧耐磨，有良好的弹性。
（2）血管、神经解剖恒定，易于寻找和切取，血管蒂较长，血管口径较粗，易于吻合，皮瓣血供和回流好。皮瓣含有感觉神经，可制成感觉皮瓣。
2.缺点
（1）供区所切取皮瓣的面积较小，不能修复受区更大面积的缺损。
（2）术前或术中需行超声多普勒血流仪检测血管，如发现为Ⅲ型时，则应慎重考虑手术方案，或以第1跖底动脉作为供血血管，对第1跖底动脉的切取显露时较困难，且管蒂短，有时需行血管移植加长管蒂。
（3）游离移植时需吻合血管和神经，要求有较熟练的显微外科技术。
（4）供区植皮有部分再挛缩的发生，且易形成瘢痕体，影响供足部分功能。
（李崇杰 战杰）