足内侧皮瓣
足内侧皮瓣是位于足内侧区，介于足背和足底交界区的皮瓣。李柱田（1984）和Masquelet及Romana（1990）先后报道了该皮瓣初步应用，采用的血管蒂为足底内侧动脉及其分支。刘方刚、张发惠等（1995）对足内侧区皮肤筋膜血供作了进一步研究，发现该区恒定地存在多个血供来源。可根据临床需要，灵活地设计使用足内侧皮瓣。
【适应证】
（1）以足背血管及其内侧分支为蒂时，皮瓣顺行转位可修复足背、踝前方和侧方，以及小腿下端前方和侧方。以足背血管远端为蒂时可逆行转位修复前足背及前足底。
（2）以足底内侧血管近端为蒂，皮瓣移位可修复足跟各个方向及内踝部。若以足底内侧血管远端为蒂逆行转移，可以修复前足底和跖骨头部位。
（3）游离移植用于修复手部或对侧足部软组织缺损。
【应用解剖】
1.皮瓣的血管
（1）内踝前动脉和跗内侧动脉：内踝前动脉在踝前方、内外踝连线上下3cm范围内起于足背动脉或胫前动脉内侧，紧邻胫骨前肌腱内侧向下达第1楔骨内侧，发出皮支分布于足内侧区。
（2）跗内侧动脉在距舟关节附近发自足背动脉内侧，于胫骨前肌腱的外侧走向第1楔骨内侧，发出皮支供养足内侧区。
（3）足底内侧动脉浅支和深支内侧支。足底内侧动脉由胫后动脉分出，在
展肌起始部深面分为浅支和深支。浅支穿
展肌内缘，在舟骨粗隆附近浅出，于
展肌与跗骨之间筋膜下前行，大部分达胫骨前肌止点附近，小部分与来自足背的内踝前动脉或跗内侧动脉直接吻合。沿途发出分支分布足内侧区。足底内侧动脉深支于
展肌与趾短屈肌之间隙深部前行。在
展肌中近1/3处分出内侧支，经
展肌深部走向内侧，贴足内侧骨缘浅出，分布足内侧区。其浅出点在舟骨粗隆远侧3～4cm处。
上述动脉通过弓状吻合或皮支间的网状吻合，在足内侧区形成丰富的血管网（图9-31-1）。
图9-31-1 足内侧区动脉分布示意图
1.足背动脉；2.内踝前动脉；3.跗内侧动脉；4.胫后动脉；5.内踝；6.足底内侧动脉
（4）足背动脉与足底内侧动脉的远端经足底深支呈弓状吻合，远侧的跖背动脉与跖底动脉间也有穿支吻合。这些吻合支是足内侧皮瓣逆行移位时获得血供的来源。
上述皮瓣的动脉均有伴行静脉。足内侧浅静脉为大隐静脉的属支。伴行静脉与浅静脉间有交通支。
2.皮瓣的神经 有隐神经终支、足背内侧皮神经、足底内侧神经的内侧分支，可以制成感觉皮瓣。
【体位】
仰卧，下肢伸直位。
【麻醉】
硬膜外阻滞麻醉或腰麻。
【皮瓣设计】
以足舟骨粗隆与第1跖骨头内侧连线为中轴设计皮瓣。近侧可至舟骨粗隆后侧1～2cm。远侧至第1跖骨头近端，两侧可各延伸3～4cm。皮瓣面积可达10cm×8cm（图9-31-2）。
图9-31-2 足内侧皮瓣设计
【手术步骤】
1.皮瓣切取 可依据需要切取以不同血管为蒂的足内侧皮瓣，因而手术方法略有不同。
（1）足背血管内侧分支为蒂的足内侧皮瓣：于踝前足背动脉搏动处向皮瓣前缘中点作斜切口（图9-31-3A）。切开深筋膜向外牵开
长伸肌腱、Z形切断胫骨前肌腱，显露足背血管束及内侧发出的内踝前动静脉和跗内侧动静脉。选择较粗的一组或两组做皮瓣血管蒂予以游离，周围带0.5～1.0cm宽筋膜以免损伤。然后切开皮瓣周缘，从跖底侧
展肌肌膜上掀起，切断来自足底侧的血管分支，再从足内侧缘骨膜上分离皮瓣。细心将血管蒂保留于皮瓣内。此时皮瓣除血管蒂外已完全游离。
（2）足底内侧血管浅支或深支内侧支为蒂的足内侧皮瓣：于内踝后方向皮瓣近端作了弧形切口（图9-31-3B）。切开踝管显露胫后动静脉，向下解剖出足底内侧血管神经束。然后将
展肌起点自舟骨粗隆及屈肌支持带上松解，即可见到足底内侧血管分为浅支及深支。如取浅支为蒂，则切断深支，再切开皮瓣跖侧缘，从
展肌浅面向背侧分离，至该肌前缘后，从骨膜浅面解剖，将浅支保留在皮瓣中。最后切开皮瓣远端及背侧缘，完成皮瓣游离。当以深支为蒂时，切断浅支，将
展肌牵向外侧，游离深支及内侧支，切断深支的终支，再按前述方法切取皮瓣。
图9-31-3 皮瓣设计(https://www.daowen.com)
A.足背动脉内侧分支为蒂的内侧皮瓣；B.足背内侧血管为蒂的内侧皮瓣
（3）根据血管蒂位置，可选择足背内侧皮神经、隐神经终支或足底内侧神经皮支做皮瓣神经蒂。皮瓣游离后可作岛状皮瓣邻近转移，也可以足背血管或足底内侧血管深支远侧为蒂逆行转移。还可切断血管神经蒂做游离移植。
2.皮瓣转移 皮瓣顺行转移时，以血管近侧为蒂，将皮瓣经皮下隧道引至受区。当前足部软组织缺损采用足内侧皮瓣逆行转移时，术中保留足背血管或足底内侧血管远侧端，切断近端，皮瓣可以远端血管为蒂逆行转移修复前足。
3.皮瓣移植 如游离移植时，切断皮瓣血管蒂，皮瓣移植到受区。再与受区的血管吻合，重建皮瓣血供。缝合皮瓣周缘。
4.供区处理 切取中厚或全厚皮片移植修复供区。
【注意事项】
（1）皮瓣血管蒂的选择。依修复部位和要求而定。修复足跟或内踝时，选用足底内侧血管神经为蒂。缺损位于足背、踝前方或侧方，或小腿下端时，取足背-内踝前或跗内侧血管为蒂。如缺损区位于前足底可切取以足底内侧血管远端为蒂的足内侧皮瓣逆行移位。对前足背、
趾软组织缺损宜选用足背血管远端为蒂的足内侧皮瓣逆行移位（图9-31-4）。
图9-31-4 足内侧皮瓣旋转范围
1.内踝前或跗内侧血管蒂皮瓣旋转弧；2.足底内侧血管深支或浅支蒂皮瓣旋转弧；3.足底内侧血管蒂皮瓣逆行转移旋转弧
（2）皮瓣血管蒂为非主干动静脉，有的较细小，并存在变异可能。术前可用超声多普勒血流仪探测检查皮瓣动脉情况。
（3）解剖皮瓣血管蒂时，宜连同血管周围1～2cm宽筋膜一起分离，以免损伤。
（4）供区植皮修复前，可先将
展肌拉向背侧覆盖可能裸露的跗骨和第1跖骨内侧缘，以利植皮成活。
（5）采用足背血管内侧分支为蒂时，术中多需切断胫骨前肌腱，术中要认真修复，术后用石膏托固定4～6周。
【并发症】
1.皮瓣血管危象 足背动脉内侧分支较细小，游离时易损伤。皮瓣移位时皮下隧道过紧会造成血管蒂受压，造成动脉或静脉危象。因此游离血管蒂时应无创操作，保留血管附近筋膜。转移时避免皮下通道过紧。
2.足供区植皮不成活 皮瓣供区若出现骨裸露，可能使植皮失活。因此切取皮瓣时，骨面需保留少量软组织。对已存在的骨外露，应使用附近软组织（如
展肌）覆盖后再移植皮片。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣薄而柔软、皮肤细腻、色泽好。修复手、足部时术后外形美观。
（2）供区为足非负重区及着鞋非摩擦区，术后功能妨碍小。植皮较易成活。并发症少。
（3）皮瓣动脉是足的非主干动脉，切取后对供足血供影响小。皮瓣有多个血管蒂可供选择，使用灵活、适应证广。
2.缺点
（1）皮瓣面积有限，不适合于大面积皮肤缺损创面的修复。供区创面需植皮修复。
（2）切取以足背动脉内侧分支为蒂的皮瓣时，需切断胫骨前肌腱，皮瓣分离后需修复肌腱，术后足部需石膏固定4～6周。
【典型病例】
曹某，女，41岁，经足内侧皮瓣转移修复外踝软组织缺损成功（图9-31-5）。
图9-31-5 足内侧皮瓣转移修复外踝软组织缺损
A.外伤后外踝部软组织缺损；B.设计以足背血管分支为蒂的足内侧皮瓣；C.皮瓣转移；D.用皮瓣修复后外观
（刘方刚）