静脉皮瓣
静脉皮瓣是一种非生理性血循环的皮瓣。根据血供方式，可将皮瓣的一条静脉与受区的动脉吻合，而静脉的另一端或另外的静脉与受区静脉吻合，称为静脉动脉化皮瓣或动脉血营养皮瓣；皮瓣内轴型静脉与受区静脉顺或逆行吻合，靠静脉血维持皮瓣成活，无动脉血灌注，称为纯静脉血皮瓣或静脉血营养的静脉皮瓣。
Nakayama等（1981）首先成功地进行了动脉血营养的静脉皮瓣的实验研究，贾淑兰等（1981）首先在临床上采用吻合血管的静脉皮瓣移植获得成功，范启申等（1983）采用逆血流静脉皮瓣移植修复手背、虎口及手指创面35例获得成功。
【适应证】
（1）手背创面修复者。
（2）虎口开大成形者。
（3）手指皮肤缺损或血管及皮肤同时缺损修复者。
（4）四肢的中小创面修复者。
（5）供皮瓣区因某些原因（如烧伤等）缺乏供血动脉者。
（6）受区需要较薄皮瓣覆盖者。
【应用解剖】
1.前臂主要浅静脉 前臂皮下有不与动脉伴行的2～3条主要浅静脉干互相构成交通的静脉网，其桡侧为头静脉，起于手背桡侧，在腕关节上方转至前臂的屈面，沿前臂桡侧缘上行，途中接受伸屈两面的许多浅静脉分支回流，到达肘窝时通过肘中静脉与贵要静脉交通。尺侧为贵要静脉，从手背转至前臂的屈面，在肘窝处与肘正中静脉交汇，有时前臂正中静脉代替肘中静脉而存在（图9-33-1）。这些皮下浅静脉干有丰富的静脉网，故以其中一条静脉或两条静脉干为轴型血管设计成静脉皮瓣，使一条静脉的一端或两条静脉的一条静脉与受区动脉吻合，而一条静脉的另一端或两条静脉的另一条静脉与受区静脉吻合；或皮瓣的静脉均与受区静脉吻合。
图9-33-1 前臂主要浅静脉
1.头静脉；2.贵要静脉；3.正中静脉
2.大小隐静脉及其主要属支
（1）大隐静脉在足的内侧缘，起于足背静脉网，在内踝前沿小腿内侧伴隐神经上行，过膝关节内侧，绕股骨内髁后方，再沿大腿内侧上行，并逐渐转向前方，最后止于耻骨结节下外方3～4cm处穿卵圆窝汇入股静脉，此处称隐股点。大隐静脉血管外径为（6.5±2.5）mm，股中部为（6±0.4）mm，内侧髁为（5±0.4）mm，胫骨中段为（4.5±0.3）mm，内踝为（3±0.2）mm。
（2）在大腿处大隐静脉入股静脉前除有5条浅静脉汇入大隐静脉外，尚有3～5条属支，其中一条属支较粗，称股前浅静脉。6条浅静脉测量。股外侧浅静脉：入隐点血管外径为（4.5±1.3）mm；股内侧浅静脉：入隐点血管外径为（3.0±1.4）mm；旋髂浅静脉：入隐点血管外径为（3.0±1.0）mm；会阴外浅静脉：入隐点血管外径为（4.0±1.5）mm；腹壁浅静脉：入隐点血管外径为（2.5±0.8mm）；股前浅静脉出现率为P＝84.21%±0.08%，入隐点在髂前上棘至胫骨粗隆的相对距离43.9mm，入隐处血管外径为2.66±0.86mm，与股外侧浅静脉有2～3条交通支，其中较粗的交通支血管外径为1.5±0.38mm，交通支无静脉瓣膜。
（3）小隐静脉起于足背静脉网外侧缘，有两个主支，位于跟腱两侧，上行至小腿中部合成一条主干，位于后正中线上行，多数注入腘静脉，少数注入股静脉。外踝处小隐静脉2条，主支血管外径为：外侧支1.7±0.5mm，内侧支1.4±0.3.mm。在小腿中部汇合成主干前，外侧支外径为2.5±0.8mm，内侧支2.2±0.6mm（图9-33-2）。小隐静脉在平外踝处与跟外侧动脉伴行的静脉有交通支。在小腿保留一条静脉干作为引流静脉，用另一条静脉作为轴型血管设计静脉皮瓣。
【体位】
仰卧位，上肢外展80°，前臂旋前；下肢伸直位。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
用甲紫标出浅静脉干走行，以一条浅静脉干或两条浅静脉干作为轴型血管，根据所需皮瓣大小，在轴心线两侧设计皮瓣（图9-33-3）。
图9-33-2 小腿主要浅静脉
1.大隐静脉；2.小隐静脉
图9-33-3 皮瓣设计
【手术步骤】
1.前臂头静脉及正中静脉皮瓣
（1）显露近端血管蒂：于皮瓣近侧解剖出头静脉及正中静脉达肘窝（图9-33-4A）。
（2）皮瓣切取：切开皮瓣两侧及远端，于肌膜下从两侧向皮瓣轴心掀起。切断头静脉及正中静脉远端，呈近端头静脉及正中静脉为蒂的岛状皮瓣（图9-33-4B）。
（3）皮瓣移植：切断近端头静脉及正中静脉，将静脉皮瓣移植到受区。例如修复手部创面，可将静脉皮瓣近端的头静脉与受区桡动脉吻合（逆血流），正中静脉与头静脉吻合，为静脉动脉化皮瓣。
（4）供区植皮闭合。
图9-33-4 前臂头静脉及正中静脉皮瓣切取
A.显露近端血管蒂；B.以近端血管为蒂的岛皮瓣
2.前臂头静脉或正中静脉皮瓣
（1）皮瓣切取方法同前臂头静脉及正中静脉皮瓣（图9-33-5A）。
（2）静脉动脉化型皮瓣：例如前臂头静脉皮瓣修复虎口皮肤缺损，将皮瓣移植到手部，使皮瓣远端位于手背侧，近侧位于腕掌侧，皮瓣内头静脉远端及其属支与受区头静脉及其属支吻合，皮瓣头静脉近端通过皮下隧道引至腕部与受区桡动脉吻合（逆血流）。
（3）静脉血营养型皮瓣：例如用前臂正中静脉皮瓣修复手指背侧皮肤及指背静脉同时缺损，正中静脉的远近端与指背静脉的远近端吻合，皮瓣覆盖指背创面（图9-33-5B）。
（4）供区闭合。
图9-33-5 前臂头静脉或正中静脉皮瓣切取
A.前臂头静脉及正中静脉皮瓣；B.静脉血营养型皮瓣
3.小腿大或小隐静脉皮瓣
（1）先于皮瓣远端切开并解剖出大或小隐静脉主干及其分支。
（2）切开皮瓣两侧，在肌膜下由远向近掀起皮瓣。解剖出近端静脉干使成两端静脉为蒂的皮瓣，观察皮瓣血供情况。根据需要切断一端蒂，另一端为蒂的岛状皮瓣（图9-33-6A）。(https://www.daowen.com)
（3）以远端静脉干为蒂转移，皮瓣需经皮下隧道引至受区。如以小隐静脉为蒂的皮瓣转移，皮瓣近端的静脉与内踝部大隐静脉近端吻合；如以大隐静脉为蒂的皮瓣转移，皮瓣近端的静脉与外踝部小隐静脉近端吻合。使其成为以小隐静脉供血、大隐静脉回流的静脉皮瓣或以大隐静脉供血、小隐静脉回流的静脉皮瓣（图9-33-6B）。
（4）切断皮瓣的静脉蒂移植到受区，行静脉干动脉化或静脉血营养型皮瓣。
（5）供区闭合有时需植皮。
4.单纯岛状静脉皮瓣 这种皮瓣没有动脉供血，只留皮瓣的回流静脉为蒂进行远距离转移的岛状皮瓣。解剖静脉直至近端静脉蒂，呈近端静脉为蒂的岛状皮瓣（图9-33-7）。常用的单纯岛状静脉皮瓣为：头静脉岛状皮瓣、小隐静脉岛状皮瓣、大隐静脉岛状皮瓣、股前浅静脉岛状皮瓣、股外侧浅静脉岛状皮瓣等。
图9-33-6 皮瓣切取
A.大隐静脉双蒂皮瓣；B.大隐静脉皮瓣转移
图9-33-7 小隐静脉皮瓣修复创面
【注意事项】
（1）解剖血管蒂时周围带0.5cm筋膜组织，以防血管痉挛。皮瓣远端静脉准备吻合时，要将主干及其属支均予以解剖。
（2）切取皮瓣时，最好将肌膜带上，并将其与皮缘缝合，以保护静脉。
（3）双静脉皮瓣移植时，如采用动脉化方式供血，最好动脉血逆静脉瓣膜方向，而静脉血顺静脉瓣膜方向。
（4）静脉皮瓣含有1条静脉与含有2条静脉结果相同，但皮瓣长度比宽度更随意些，这在设计与切取皮瓣时尤应注意。
（5）静脉皮瓣在修复断指再植中血管及皮肤同时缺损时，最好从前臂屈侧远端切取正中静脉皮瓣，因该区皮瓣薄；正中静脉及其属支多，且静脉表浅，静脉外径与手指血管相近，易于吻合；手指再植与皮瓣切取均在同一手术区完成，操作方便。
（6）静脉皮瓣移植，若以静脉血营养时，皮瓣的静脉勿倒置，使皮瓣的静脉瓣膜方向与受区静脉瓣膜方向相同；若以静脉皮瓣修复手指指动脉及皮肤同时缺损时，皮瓣的静脉倒置嵌入指动脉断端间进行吻合，皮瓣修复皮肤缺损。
（7）提高静脉皮瓣成活率必须注意：①受区均为感染创面；②受区动脉供血充足；③静脉交通支予以结扎；④血管蒂在隧道内勿扭转、成角或压迫；⑤血管吻合要精确细致，血管危象处理要及时果断。
【术后处理】
（1）及时更换敷料，避免血管蒂受压，尤其静脉血营养型静脉皮瓣。因静脉压较低，敷料要松软，包扎不要过紧。术后2周拆线。石膏托或塑料板制动2周。
（2）500ml右旋糖酐-40，静滴，2次/d；阿司匹林25mg，口服，3次/d；罂粟碱30mg，肌注，1次/6h。应用7～10d。
（3）监测皮瓣的肤色、肿胀、皮温及毛细血管回流情况，及时发现与处理血管危象。静脉动脉化皮瓣与正常动静脉皮瓣的术后变化有明显不同。
【并发症】
1.静脉吻合口栓塞 在静脉血营养型静脉皮瓣中，由于皮瓣静脉的远近端均与受区静脉吻合，本来静脉压低，再由于吻合后的静脉压受手术影响则更低，血流缓慢，易致吻合口栓塞。预防及处理方法如下。
（1）静脉断端切至正常，经处理后使血管外径相近。
（2）静脉蒂勿扭转、成角，置于软组织中。
（3）在手术显微镜下精确无误地吻合血管。
（4）术后包扎要轻柔，勿压迫静脉吻合口。
（5）补充血容量，使静脉压维持较高压力。
（6）吻合口栓塞：要果断探查，重新吻合。
2.动静脉瘘 在静脉干动脉化型静脉皮瓣中，由于静脉与动脉吻合，成为人工动静脉瘘，表现局部隆起、异常搏动、皮温高等，患者精神较紧张。预防及处理方法如下。
（1）术前给患者交代动静脉瘘的产生、表现与后果。
（2）术后2周开始行动静脉瘘按压，促使皮瓣周缘新生血管形成，待皮瓣完全依赖新生血管成活时，皮瓣动脉化的静脉干可能栓塞，动静脉瘘消失。
（3）4～6周后动静脉瘘仍存在，经按压30min后皮瓣血供良好时，可行动静脉瘘结扎或切除术。
【优缺点】
1.优点
（1）在前臂及小腿可随意设计皮瓣，最大可取11cm×7cm。皮瓣厚薄适中，外观良好。
（2）不牺牲肢体的主要动脉干和某些知名动脉。供区并发症小，患者乐意接受。
（3）血管表浅，管径粗大，一般肉眼下即能看清，易于解剖与吻合。
（4）血管蒂较长，动脉血流顺或逆静脉瓣膜方向均可，便于与受区血管搭配。
（5）解剖层次浅，切取技术易于掌握，便于推广应用。
（6）能制成微小皮瓣，适合手指微小创面的修复或手指血管及皮肤同时缺损的修复。
2.缺点 皮瓣面积受限，抗感染能力弱，不适合修复较大或感染创面。
【典型病例】
王某，左手背侧创伤性瘢痕半年，行右前臂头静脉及正中静脉皮瓣移植修复创面成功（图9-33-8）。
图9-33-8 右前臂头静脉及正中静脉皮瓣
A.术前手背瘢痕；B.皮瓣设计；C.手背创面与切取的皮瓣；D.术后1年皮瓣外观
（范启申 周祥吉）