一、手背侧皮瓣
由于手背部皮肤质地好，厚薄适中，有一定的伸缩性，并有掌背神经、伸肌腱、掌骨等可做多种组织移植，是修复手掌与手指部皮肤缺损的最佳组织供区。
掌背动脉逆行岛状皮瓣最早分别由路来金、Quaba、Maruyama于1990年在国内外报道。掌背动脉逆行岛状皮瓣以其血管蒂恒定，皮瓣质地、色泽与手指接近，手术操作简便及供区易于直接闭合等优点，目前已成为修复手指皮肤缺损的常规手术方法。
掌背皮动脉逆行岛状皮瓣最早由路来金等分别于2004年、2008年在国内外首先报道。掌背皮动脉逆行岛状皮瓣是以第2、3、4掌背动脉在腱间联合以远所发出的直接皮动脉为供血动脉，不同于掌背动脉逆行岛状皮瓣。该皮瓣的设计简化了传统掌背动脉逆行岛状皮瓣的手术操作，更易于在临床推广应用。
【适应证】
（1）手指部（远侧指间关节以近）掌侧或背侧的皮肤缺损，同时伴有肌腱、骨质、关节软骨等深部组织外露。
（2）手指的多种组织复合缺损。
（3）经指蹼隧道用于修复手掌侧小面积的皮肤缺损。
【应用解剖】
1.掌背动脉逆行岛状皮瓣 临床所应用的掌背动脉逆行岛状皮瓣多以第2、3、4掌背动脉为血管蒂，因此在此着重介绍第2、3、4掌背动脉的应用解剖。
（1）第2、3、4掌背动脉是由掌深弓的近侧穿支和腕背侧动脉网发出的交通支吻合而成；由掌深弓发出的三个近侧穿支，经第2、3、4掌骨间隙的近端，穿骨间肌至手背，构成第2、3、4掌背动脉的主要来源动脉。第2、3、4掌背动脉向近侧与腕背动脉网的交通支相连，向远端延续为指背动脉。其起点外径0.4～0.9mm，末端外径0.3～0.4mm（图9-34-1A）。
图9-34-1 掌背动脉逆行岛状皮瓣解剖
A.掌背动脉；B.掌背皮动脉发出点位于伸指肌腱的腱间联合以远
（2）第2、3、4掌背动脉分别走行于第2、3、4骨间背侧肌肌膜的浅面，位于手背示、中、环、小指伸指肌腱及其腱间联合的深面；在走行过程中发出5～11条皮支，营养手背皮肤，同时发出肌腱支、骨支营养伸指肌腱及掌骨。
（3）第2、3、4掌背动脉终末支在距离相应指蹼游离缘1.5cm处恒定注入指掌侧总动脉或其分支（图9-34-1B），该吻合支是设计掌背动脉逆行岛状皮瓣的解剖学基础，外径0.4～0.6mm（表9-34-1）。
（4）第2、3、4掌背动脉均有两条伴行静脉，外径0.2～0.4mm，两条伴行静脉间有众多的交通支相连，在指蹼远端与指蹼静脉有吻合，并与指动脉的伴行静脉相连接。由于伴行静脉缺少瓣膜，且有丰富的交通支可做迷宫式逆流，因此伴行静脉可作为掌背动脉逆行岛状皮瓣的回流静脉。
表9-34-1 第2～4掌背动脉的解剖学参数（标本14例）
注：＊吻合支位置，远端吻合支距离指蹼游离缘的距离
2.掌背皮动脉逆行岛状皮瓣
（1）第2、3、4掌背皮动脉位于掌背皮下组织内，呈弓状，分别由第2、3、4掌背动脉在腱间联合以远发出，其中第2、3掌背皮动脉恒定存在，第4掌背皮动脉存在率为88%。
（2）第2、3、4掌背皮动脉发出后跨过腱间联合向近侧走行，穿过手背深筋膜进入手背皮下组织，其走行与掌背动脉的走行方向相接近，近腕背时穿深筋膜注入腕背动脉网；掌背皮动脉在走行过程中发出细小分支，并在皮下形成丰富的网状联系（图9-34-1B）。
（3）各掌背皮动脉发出点的位置距相应指蹼游离缘约2.5cm，即相邻掌骨头髁连线的中点，腱间联合以远（表9-34-2）。
（4）各掌背皮动脉无相应的伴行静脉，但在其周围皮下组织内存在微静脉网状联系，在皮瓣切取过程中保留皮动脉周围的皮下组织，可以保证该皮瓣的静脉回流。
表9-34-2 第2～4掌背皮动脉的解剖学参数（标本34例）
【体位】
仰卧位，患侧上肢外展位。
【麻醉】(https://www.daowen.com)
臂丛麻醉。
【皮瓣设计】
1.掌背动脉逆行岛状皮瓣 根据所要修复的创面所在指别，选择相应的掌背动脉作为皮瓣的轴心动脉。对于示指或中指的皮肤缺损，可以选择第2掌背动脉；对于中指或环指的皮肤缺损，可以选择第3掌背动脉；对于小指的皮肤缺损选择第4掌背动脉。皮瓣的轴心线为由指蹼皮肤游离缘中点，沿相应掌骨间隙的中轴线；皮瓣的旋转轴点位于中轴线上、距指蹼皮肤游离缘1.5cm处；皮瓣的分离平面在深筋膜与伸指肌腱腱周组织之间；血管蒂部（掌背动静脉）的分离平面在骨间背侧肌肌膜的深面。皮瓣切取范围近侧可达腕背横纹，远端可达指蹼皮肤游离缘，两侧可达皮瓣轴心线外侧2.5cm。皮瓣设计应将皮瓣旋转点作为皮瓣的远侧缘，将皮瓣旋转点至手指部皮肤缺损远侧创缘距离作为皮瓣的长度，根据受区创面的宽度在皮瓣轴心线两侧设计皮瓣的大小；皮瓣形状呈椭圆形。一般皮瓣的总体宽度不超过3.5cm，以利于皮瓣供区的直接闭合（图9-34-2A）。
2.掌背皮动脉逆行岛状皮瓣 根据创面所在指别，选择相应的掌背皮动脉。与掌背动脉逆行岛状皮瓣一样，修复示指或中指的皮肤缺损，应选择第2掌背皮动脉，修复中指或环指选择第3掌背皮动脉，修复小指的皮肤缺损选择第4掌背皮动脉。由于第4掌背皮动脉并不恒定存在，选择时应慎重。皮瓣的轴心线为由指蹼皮肤游离缘中点，沿相应掌骨间隙的中轴线（图9-34-2B）。掌背皮动脉逆行岛状皮瓣的旋转点有两个，分别为指蹼游离缘近侧1.5cm和2.5cm。根据创面所在部位可以选择不同的旋转点。
（1）手指背侧的皮肤缺损，可以选择指蹼游离缘近侧2.5cm为旋转点，即掌背皮动脉在腱间联合以远发出处。
（2）手指掌侧的皮肤缺损，可以选择指蹼游离缘近侧1.5cm为旋转点，即掌背动脉末端注入指掌侧总动脉或其分支处，从而增加皮瓣的修复范围。皮瓣的切取平面在腱间联合以近位于手部深筋膜与伸指肌腱腱周组织之间，在腱间联合以远位于伸指腱帽的浅面。与掌背动脉逆行岛状皮瓣一样，我们习惯将皮瓣旋转点作为皮瓣的远侧缘，将皮瓣旋转点至手指部皮肤缺损远侧创缘距离作为皮瓣的长度，根据受区创面的宽度在皮瓣轴心线两侧设计皮瓣，皮瓣形状呈椭圆形，一般皮瓣的总体宽度不超过3.5cm，以利于皮瓣供区的闭合。
图9-34-2 切取皮瓣
A.掌背动脉逆行岛状皮瓣；B.掌背皮动脉逆行岛状皮瓣
【手术步骤】
1.掌背动脉逆行岛状皮瓣
（1）不驱血，上臂上气囊止血带，以利术中皮瓣血管蒂的辨认。皮瓣的解剖从一侧开始，首先在所设计的皮瓣一侧切开皮肤、皮下组织及手背浅层深筋膜，直至伸指肌腱腱周组织，在接近皮瓣旋转点处，仅切开皮肤表皮层和真皮层。
（2）游离血管蒂：在手背浅层深筋膜与伸指肌腱腱膜之间，向皮瓣的轴心线分离；在接近皮瓣轴心线时，在相邻伸指肌腱之间、浅层深筋膜与骨间背侧肌之间寻找掌背动、静脉；由于不驱血，因此很容易在骨间背侧肌表面识别掌背动脉的伴行静脉，而掌背动脉由于血管过细而不易识别；在掌背动静脉的两侧、骨间背侧肌肌膜的深面游离血管蒂，注意勿损伤纤细的血管蒂，在其浅面带有0.5cm宽的深筋膜蒂。
（3）岛状皮瓣形成：在接近皮瓣旋转点处，切断、结扎位于皮下组织内的由指蹼和指背向手背走行的3条浅静脉，在伸指腱帽表面向血管蒂游离，保留皮瓣旋转点处血管蒂周围的皮下组织以利于保护皮瓣血管蒂及其静脉回流。
（4）充分游离皮瓣旋转点周围限制皮瓣旋转的组织后，将皮瓣旋转180°覆盖受区。如果受区创面与皮瓣旋转点之间存在正常皮肤，需要切开，以利于皮瓣转移。
（5）手背供区创面宽度＜3.5cm时可以直接闭合，大于此需做游离植皮。
2.掌背皮动脉逆行岛状皮瓣 不驱血，上臂上气囊止血带，以利于术中对掌背皮动脉的辨认。根据旋转点的不同，掌背皮动脉逆行岛状皮瓣有两种切取方式。
（1）以指蹼游离缘近侧2.5cm为旋转点，体表标志为掌骨头髁部连线。①切取皮瓣：切开所设计的皮瓣两侧缘，切开皮肤、皮下组织及深筋膜直至伸肌腱腱周组织。在深筋膜下方、伸肌腱腱周组织的浅面向腱间联合游离皮瓣。②显露皮动脉：掀起皮瓣，在腱间联合以远、深筋膜深面寻找掌背动脉所发出的皮动脉；多数情况下可以找到，但在手背肿胀、局部皮下有出血的情况下难以辨认。③岛状皮瓣形成：证实皮动脉存在后，切开腱间联合以远皮瓣两侧皮肤的表皮层和真皮层，在皮下组织内切断、结扎由指蹼和指背向手背走行的3条小的浅静脉；在伸指腱帽的表面向掌背皮动脉游离，其周围带有0.5cm宽的深筋膜。切断限制皮瓣旋转的组织后，将皮瓣无张力旋转180°覆盖手指背侧皮肤缺损（图9-34-3A）。
（2）以指蹼游离缘近侧1.5cm为旋转点。①显露皮动脉：切开腱间联合以近部分皮瓣两侧缘的皮肤、皮下组织及深筋膜，在深筋膜的深面向腱间联合游离皮瓣，并在腱间联合以远、深筋膜的深面寻找掌背动脉发出的皮动脉。②切开腱间联合以远皮瓣两侧缘的皮肤至真皮下，切断、结扎3条小的浅静脉，在伸指腱帽的表面向掌背动脉游离。③岛状皮瓣形成：在骨间背侧肌的表面找到掌背动脉后，在骨间背侧肌表面游离掌背动脉，游离过程中保留部分肌膜在掌背动脉周围；在掌背皮动脉以近切断、结扎掌背动脉，并进一步向皮瓣旋转点游离掌背动脉，切断限制皮瓣旋转的组织（图9-34-3B），使皮瓣可以无张力旋转180°覆盖手指皮肤缺损。④术中在游离掌背动脉及其皮动脉时，应注意保留足够的脂肪组织在血管周围，否则可能影响皮瓣的静脉回流。⑤供区在宽3.5cm范围内可直接缝合。
【典型病例】
某患者掌背皮动脉皮瓣修复中指背侧皮肤缺损成功（图9-34-4）。
图9-34-3 切取皮瓣
A.指蹼游离缘近侧2.5cm为旋转点；B.指蹼游离缘近侧1.5cm为旋转点
图9-34-4 掌背皮动脉皮瓣修复中指背侧皮肤缺损
A.左中指背侧皮肤缺损；B.掌背皮动脉皮瓣修复后
（路来金 宫旭）