二、虎口背侧皮瓣

二、虎口背侧皮瓣

虎口背侧皮瓣由Tezcan（1997）首先报道，位于手背第1指蹼间隙的第1、2掌骨之间，又称第1掌背间隙皮瓣（the first dorsal intermetacarpal flap）。临床上主要是以远端蒂的方式转移该皮瓣，修复拇指、示指掌面和大鱼际远侧部的皮肤软组织缺损。

【适应证】

该皮瓣的旋转弧可达整个拇指、示指的近侧段和手掌桡侧半。一般用于修复上述部位的伴有深部结构外露的皮肤软组织缺损。

【应用解剖】

桡动脉腕背支在穿过第1骨间背侧肌两头之间进入手掌之前，于鼻烟窝远侧发出第1掌背动脉。

1.第1掌背动脉　共发出3条终末分支。

（1）桡侧支，沿第1掌骨背侧走行，延续为拇指尺侧指背动脉，由桡神经浅支发出的同名皮神经伴行。

（2）尺侧支，沿第2掌骨背桡侧走行，延续为示指桡侧指背动脉，由桡神经浅支发出的同名指背皮神经伴行。

（3）中间支，沿第1骨间背侧肌的筋膜表面走行至第1指蹼间隙，并分布于此区，由桡神经浅支的同名第1指蹼间皮神经伴行分布。第1指蹼间隙在远侧的掌指关节平面还接受掌侧的：拇指尺侧指动脉的背侧穿支和示指桡侧指动脉的背侧穿支。掌侧的两条背侧穿支血管与第1掌背动脉中间支在虎口部形成丰富的吻合。这是虎口背侧逆行岛状皮瓣的血管解剖学基础（图9-34-5）。

2.静脉回流　由动脉的伴行静脉和周围筋膜结缔组织中的细小静脉血管网完成。该皮区的神经支配来自第1掌背皮神经的中间支。手术时向近侧多分离切取1～2cm，并与受区的拇指神经吻合，可恢复皮瓣的感觉功能。

3.神经支配　来自第1掌背皮神经的中间支。手术时向近侧多分离切取1～2cm，并与受区的拇指神经吻合，可恢复皮瓣的感觉功能。

图9-34-5　虎口背侧筋膜皮瓣的血供

【皮瓣设计】(https://www.daowen.com)

以虎口中点向第1掌背动脉起始处做一连线，即为皮瓣的轴心线。在轴心线两侧1.5～2cm的范围内设计皮瓣。皮瓣的旋转轴点设计在虎口游离缘近侧1cm处。皮瓣的近侧边界可达腕横纹。皮瓣面积3.5cm×7cm（图9-34-6A）。

【手术步骤】

1.皮瓣切取　不驱血在止血带下进行。沿术前画线做皮瓣近侧切口，找到桡动脉腕背支发出的第1掌背动脉后，观察其发支情况，在中间支的起始部将其切断结扎（图9-34-6B）。

2.皮瓣掀起　做周缘切口，将皮瓣从第1背侧骨间肌的肌膜下由近及远逆行掀起，至少保留1cm的肌筋膜于皮瓣上，防止损伤浅面的轴心血管。皮瓣蒂部为宽1.5～2cm的筋膜皮下组织蒂，不必再细分，其中已包含了第1掌背动脉的中间支。在近蒂部基底时，亦不必去寻找掌侧的穿支血管，防止损伤（图9-34-6C）。

3.皮瓣转移　皮瓣通过隧道或开放切口转移，注意勿存张力（图9-34-6D）。供区多能直接缝合。

图9-34-6　虎口背侧筋膜皮瓣修复拇指端创面

A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣掀起（背侧观）；D.皮瓣转移

【注意事项】

（1）该皮瓣是掌背动脉逆行岛状皮瓣的新应用，是修复拇指皮肤软组织缺损和手桡侧部创面的新方法。因该供区没有肌腱的阻挡，手术解剖较其他掌背动脉逆行岛状皮瓣容易，供区亦较容易处理，临床应用方便可靠。

（2）第1掌背动脉中间支细小，指动脉在掌指关节平面的背侧穿支亦较细小，外径0.3～0.4mm，因此必须在蒂部保留较宽的筋膜皮下组织蒂，一能保护轴心血管不被损伤，二能通过筋膜层的动、静脉血管网改善皮瓣的血液循环，有利于皮瓣的成活。

（3）该皮瓣的血管蒂尚可通过切断一侧的拇指尺侧动脉的背侧穿支或示指桡侧动脉的背侧穿支而获得延长，适用于修复更远部位的皮肤软组织缺损。

（张世民）