三、示指背侧皮瓣
1979年，Foucher报道示指背侧皮瓣修复拇指指腹缺损，由于皮瓣轴血管变异较多，手术不能顺利进行，临床应用不容易掌握，应用较少。之后，随着显微解剖研究的发展，对深筋膜血管的认识不断加深，以及筋膜血管神经蒂皮瓣的临床应用经验累积，又设计出示指背侧多种皮瓣，目前临床应用增多。
【适应证】
（1）修复拇指指腹缺损或虎口皮肤缺损，矫治虎口挛缩。
（2）与中指或环指指侧皮瓣联合应用再造拇指。
（3）与指腹皮瓣联合应用再造拇指。
（4）制成筋膜皮瓣修复拇指皮肤缺损。
【应用解剖】
桡动脉深支经拇长展肌、拇短伸肌的深面，进入鼻烟窝，发出腕背动脉，其主干经拇长伸肌腱深层进入第1背侧骨间肌两头之间之前，发出示指桡侧背动脉，行走在第1背侧骨间肌浅面，紧靠第2掌骨桡背侧行走进入示指近节背侧，是皮瓣的轴形血管，该动脉与示指掌侧固有动脉的背支动脉互相吻合，形成示指近节动脉网。示指桡背侧动脉按血管起始，可分以下三型（图9-34-7）。
Ⅰ型：示指桡背侧动脉起自桡动脉即将穿越第1掌骨处，向第2掌骨中点或稍偏远斜行，继之在第2掌骨、第1骨间背侧肌浅面行至掌指关节平面进入示指背侧。此型占80%。
Ⅱ型：示指桡背侧动脉起自第1掌背动脉，桡动脉进入第1骨间肌二头之间时发出第1掌背动脉，立即分出一支至拇尺侧（拇尺侧背动脉），另一支沿第1骨间背侧肌，走向示指背侧，而主干走向虎口游离缘。此型占15%。
Ⅲ型：在第1、2掌骨间隙近侧由桡动脉直接发出示指桡背侧动脉，较细小，沿第2掌骨行至掌骨头平面，由示指桡侧固有动脉向背侧的粗大分支代替。此型占5%。
图9-34-7 示指桡背侧动脉分型
【手术步骤】
1.示指近节背侧皮瓣
（1）皮瓣设计：自鼻烟窝中点为起点向第2掌指关节桡背交界处画线，自起点向远2.5cm。即为示指桡背侧动脉起点，为皮瓣的关键点，也是皮瓣的静脉、神经的经过点。关键点以远之线，即为示指桡背侧动脉走向，也即皮瓣的轴形血管的体表投影。皮瓣设计以该血管投影为中轴，向尺侧1.5cm桡侧2.5cm远端不超过近指间关节，近端以关键点为界（图9-34-8A）。
图9-34-8 示指背侧皮瓣设计、切取
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.转移至拇末节指背
（2）皮瓣切取：在示指桡侧背动脉体表投影线上（轴形血管线）做S形切口，切开皮肤、皮下组织，在浅筋膜浅层向切口线两侧游离皮肤，在第1背侧骨间肌与第2掌骨之间找出指背浅静脉和指背神经，并保护好1～2条来自示指背侧皮瓣的静脉。切断结扎其他静脉及其吻合支，并分离出示指背侧的神经分支、切断。再以投影线为中心从浅筋膜表面向两侧剖离1～2cm，然后切至深筋膜深面，从第1骨间肌肌膜下分离出包含指背浅静脉、指背神经、深筋膜和第1骨间背侧动脉在内的筋膜蒂，在此平面向远侧分离。按设计切开示指背侧皮瓣边缘，直至示指伸肌腱膜浅层并自远侧向近剖离，形成包含示指背动脉血管神经为蒂皮瓣（图9-34-8B）。自皮瓣蒂部向受区做皮下隧道，钝性分离至足可通过皮瓣，然后将皮瓣通过隧道移至受区或明道转移皮瓣（图9-34-8C）。
（3）典型病例：示指近节背侧皮瓣转移修复拇指指腹缺损成功（图9-34-9）。(https://www.daowen.com)
图9-34-9 示指近节背侧皮瓣转移修复拇指指腹缺损
A.拇指指腹缺损；B.皮瓣设计；C.皮瓣转移
2.筋膜血管神经蒂示指背岛状皮瓣在临床实践中，因示指背侧动脉多变异，未找到可靠（可视）示指背侧皮瓣的供血血管，而以增宽筋膜蒂包含神经及其在内的小血管，手术同样获得成功。
（1）皮瓣的设计和手术步骤基本同前。
（2）主要改进：皮瓣筋膜蒂宽阔，一般在2cm左右，宽阔的皮瓣蒂内包含了拇指指背动脉的分支，桡动脉筋膜支和深筋膜血管网，可以不受示指桡背侧动脉各种类型的影响，术中不必去找出皮瓣的专供血管，使手术操作简单化，也增加了手术安全性。皮瓣内的静脉回流除示指背动脉两条伴行静脉和示指背静脉回流外，宽阔的筋膜蒂还包含了拇指背静脉和手背静脉的交通网，增加静脉回流通畅，有利皮瓣成活。
（3）如受区需要该皮瓣还可携带示指近节指骨的骨膜和（或）骨片，是该皮瓣临床应用的又一优点。
3.示指背侧转移皮瓣 此皮瓣适用于虎口皮肤缺损，或为虎口挛缩开大提供皮源。
（1）皮瓣设计：虎口组织缺损大小设计，按拇指充分外展的创面长宽，在第2掌骨背至示指背侧做一舌形画线（图9-34-10A）。皮瓣的桡侧线即为虎口背侧的尺侧创缘，皮瓣的顶点（皮瓣的长度）应是虎口背尺侧创缘基底至虎口掌侧创缘的距离增加20%。（也即虎口背侧创面顶点至掌侧创面的距离再加20%）
（2）皮瓣切取：按设计线切开皮肤、皮下组织和筋膜层，在皮瓣顶端切断结扎指背静脉，自指伸肌腱腱膜浅面向近侧剖离直至皮瓣基底部（图9-34-10B）。
（3）皮瓣转移：将切取好的皮瓣直接转移至受区创面，细致地缝合皮瓣边缘（图9-34-10C）。
图9-34-10 示指背侧转移皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移，供区植全厚皮片
（4）注意事项：①游离皮瓣时，无需解剖或探查支配皮瓣的血管、神经；②皮瓣按设计切取后，试行转位，必要时基底切线可作适当延长，松止血带，充分止血后，将虎口松解张开位，皮瓣转移至虎口创面上，先将皮瓣顶端与虎口掌远端创缘间断缝扎固定，再作其他创缘缝合；③供区用全厚或中厚皮片修复缝扎打包；④虎口开大位石膏固定，若虎口挛缩已久，瘢痕严重，虎口松解后有较大回缩力，可采用在第1、2掌骨间，用U形克氏针或微型外固定器支撑，以免术后虎口挛缩。
（5）典型病例：示指背侧转移皮瓣矫正虎口挛缩成功（图9-34-11）。
图9-34-11 示指背侧转移皮瓣矫正虎口挛缩
A.虎口挛缩；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.术后虎口开大情况
（寿奎水）