四、拇指背侧皮瓣

四、拇指背侧皮瓣

拇指背侧皮瓣也称拇背侧皮神经营养血管皮瓣或第1掌骨背侧皮神经营养血管皮瓣，皮瓣血供主要来自拇指指背皮神经营养血管，按其皮瓣神经解剖部位，可分为拇指尺背侧皮瓣和拇指桡背侧皮瓣，均属桡神经浅支支配范围。拇指尺背侧皮瓣1999年由法国Brunelli首先报道，国内2002年由胡鸿泰报道5例。该皮瓣主要用于局部转移修复拇指或虎口皮肤缺损的创面。

【适应证】

拇指尺背侧皮瓣、拇指桡背侧皮瓣及拇指背侧皮瓣，主要用于修复拇指指腹、指尖、指背皮肤缺损，有时也用于邻近示指、中指近节皮肤缺损的修复。

【应用解剖】

桡神经浅支在前臂桡侧腕上发出拇指桡侧指背皮神经、拇指尺侧指背皮神经、示指桡侧指背皮神经、示指尺侧指背皮神经和中指桡侧指背皮神经5条指背支，支配手背桡侧及桡侧两个半手指的近节皮肤感觉。在每个神经分支周围5mm左右的范围，均有丰富的皮神经营养血管（丛），或称指背皮神经营养血管束，并在不同平面接受其相邻神经营养血管交通支血管（口径0.4～0.8mm）的加入。Brunelli对25例尸体标本的拇指指背两侧动脉进行了解剖，发现拇指尺侧自第1掌骨头至甲弧的指背皮神经均有指背动脉相伴行。该动脉起自拇主要动脉，起始处外径为0.5～1.2mm。并在第1节指骨颈处有一大的交通支（口径0.3～0.6mm）与指掌侧动脉交通。而拇指桡背侧动脉的出现率只有52%（13例/25例），同时发现桡背侧动脉较细小（口径0.3～0.5mm）。

【手术步骤】

1.拇指尺背侧皮瓣

（1）皮瓣设计：取拇指指间关节与掌指关节背侧中点的连线为轴线，以距轴线尺侧0.7cm（指间关节平面）及1cm（掌指关节平面）的连线为拇指尺背侧动脉的体表投影线，在拇指掌指关节背面尺侧缘及近心端皮肤，以拇指尺背侧动脉体表投影线为皮瓣纵轴，设计皮瓣大小和形态。

（2）皮瓣切取：沿设计线切开皮肤和皮下组织，并向切口两侧分离，深达伸肌腱浅面，显露拇尺背动脉的行走线，及位于拇内收肌肌膜浅面的血管蒂，保留蒂两旁各约5mm宽的软组织连同血管蒂一并游离，术中不必将拇尺背侧动脉有意游离。按血管走向两侧掀起皮瓣，皮瓣血管蒂远端在距甲沟约2cm处，靠近节指骨颈水平处有来自拇掌侧固有动脉的背侧穿支血管，为皮瓣的旋转点，需细心保护。(https://www.daowen.com)

（3）皮瓣移植：皮瓣边缘除蒂部外全层切断，深层自伸肌腱膜浅面及拇内收肌的肌膜浅面掀起，皮瓣近心缘切断、结扎指背静脉。将整块皮瓣在伸肌腱浅面游离向远端掀起。松止血带，观察皮瓣血供。较小皮瓣供区可一期直接缝合关闭，或取全厚或中厚皮片游离移植，打包加压包扎。

2.拇指桡背侧皮瓣

（1）皮瓣设计：以拇指腕掌关节桡侧至拇指指间关节桡侧的连线为轴线，在拇伸肌腱和指固有动脉之间为中心设计皮瓣。皮瓣旋转点最远可至拇指指间关节的桡侧。皮瓣大小可在（2～3）cm×（3～4）cm。

（2）皮瓣切取与移植：沿设计线切开皮肤、皮下组织。深达伸肌腱膜的浅面，显露拇指桡侧指背神经及其周围的营养血管，将其包含在皮瓣的血管蒂内，蒂宽约1cm（术中不必细找皮瓣的供血血管，留足1cm左右宽的筋膜作为皮瓣蒂），将皮瓣自近而远掀起，向远端游离至拇指指间关节处，然后旋转皮瓣移向受区。

（3）典型病例：万某，男，40岁，拇指桡背侧皮瓣修复残端成功（图9-34-12）。

图9-34-12　拇指桡背侧皮瓣修复残端

A.左拇指砸压伤致甲根平面指端坏死及皮瓣设计；B.皮瓣切取及坏死指端截除；C.术后拇指外观

（寿奎水）