臂后侧皮神经营养血管皮瓣
臂后区皮薄、无毛，曾有学者设计该部位的皮瓣，用于手、足部皮肤缺损的修复。廖进民（1998）等对臂后区带皮神经营养血管皮瓣进行较为详细的研究，可以用于转移治疗邻近部位的软组织缺损。
【适应证】
臂后皮神经营养血管皮瓣，近端蒂皮瓣用于肩、臂部、颌面部位的软组织缺损修复，远端蒂皮瓣用于肘部软组织缺损修复。
【应用解剖】
1.臂后皮神经的起源与分布 臂后皮神经在腋窝内由桡神经发出后，斜向后外下，在背阔肌与肱三头肌交角处下方（1.7±1.3）cm浅出。根据浅出处是否分支而分为主干型和双支型。主干型占52.2%，横径（1.4±0.4）mm，主干型沿途发出数个分支，分布于臂后部。双支型占43.8%，横径（0.9±0.3）mm。双支型的上支分布肱三头肌上1/3浅面，下支则分布于肱三头肌中1/3浅面，有的甚至达肘关节上方。
2.臂后皮神经的营养血管 臂后皮神经的营养血管主要来源于腋动脉和肱动脉（占75%），少数起自肱深动脉、中副动脉和尺侧上副动脉。动脉发出后，有34.5%分出小支至肱三头肌近端，主干则一直伴行臂后皮神经及其分支，故将其命名为臂后皮动脉，外径（1.0±0.3）mm。其伴行静脉2支的占59.4%，外径分别为（1.2±0.5）mm和（0.6±0.2）mm；1支的占40.6%，外径为（1.8±0.6）mm。据新鲜成人上肢标本乳胶动脉灌注观察其供血范围，可见臂后皮动脉向上与臂外侧上皮神经营养动脉吻合，向下与臂内侧皮神经营养动脉吻合，沿途也向前、向后与邻近的皮动脉构成广泛的吻合（见书末彩图11-1-5）。
【体位】
平卧位，屈肘关节、屈肩关节位。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【皮瓣设计】
1.近端蒂皮瓣
（1）皮瓣轴线：背阔肌与肱三头肌相交处（可用手指触摸到）至肱骨上髁连线的上1/2为轴设计皮瓣。
（2）皮瓣范围：上界可至腋窝底部，下界至鹰嘴上约12cm处，外界可至肩峰与肱骨外上髁之间的连线，内界至肱二头肌内侧肌间沟。
（3）皮瓣旋转点：以皮神经伴行营养血管在深部动脉的发出点为皮瓣旋转点（图11-1-6）。
2.远端蒂皮瓣 皮瓣的轴心线设计同近端蒂。以尺侧上副动脉肌间隔皮支或肌皮支为蒂，皮瓣旋转点在皮神经伴行营养血管在深部动脉的发出点。
【手术步骤】
1.近端蒂皮瓣 肩部维持直角向上以暴露腋尖，按需要设计一与受区形状相似的皮瓣，先切开皮瓣的远端及桡侧，提起皮瓣于深筋膜下逐步解剖至近端，在接近腋后襞时，应小心游离神经血管束直至腋窝附近的发源处。将皮瓣移至受区。
图11-1-6 皮瓣设计(https://www.daowen.com)
2.远端蒂皮瓣 按皮瓣设计线，先切开皮瓣的近、桡侧端，层次在深筋膜下，找出皮神经及伴行的血管，结扎并切断。提起皮瓣于深筋膜下逆向剥离，连同皮瓣沿皮神经走向游离，切开蒂部皮肤，真皮下游离蒂部直达皮瓣的旋转点（远端蒂基底部的穿皮支发出点），结扎蒂部浅静脉，形成带蒂皮瓣，皮瓣经皮下隧道或切开受区与皮瓣的旋转点之间的皮肤，明道转移受区。
【注意事项】
（1）术前找到背阔肌与肱三头肌之间的肌间隙与肱骨外髁，两者之间的连线确定为皮瓣的轴线。用超声多普勒血流检测仪沿皮瓣轴线，在蒂部探寻深动脉穿支的穿出点，作为术中设计皮瓣旋转点的依据。
（2）切取蒂部皮肤时，不用电刀，减少蒂部血管支受损，遇有活跃出血，用双极电凝或缝扎点状止血。切取皮瓣采用锐刀解剖，顺、逆行结合切取皮瓣，避免钝性分离与粗暴牵拉，切忌分离血管神经束时，保持皮肤、深筋膜、血管神经束三者的连续性。
（3）皮瓣切取时应注意保持皮神经主干在皮瓣中轴线上，若发现有偏斜，可随时调整皮瓣的内外侧缘。
（4）皮瓣的供、受区形状相似，供区较受区大1～2cm，皮瓣吻合无张力状态。
（5）肩周软组织多而软，大多数皮瓣可经皮下隧道，转移至受区修复创面；皮瓣深面均应彻底止血，防止皮瓣下及蒂部血肿形成，影响皮瓣成活。
（6）远端蒂皮瓣要求结扎蒂部表浅静脉：减少皮瓣内静脉血的倒灌，皮瓣静脉回流由蒂部筋膜内细小的浅深静脉交通支进行。近端蒂皮瓣不必结扎皮下浅静脉。皮瓣转移后关节进行外固定10d，无张力状态下愈合。
【优缺点】
1.优点
（1）臂后皮神经营养血管轴型血管，血供恒定、可靠，不牺牲主要动脉，存活率高。
（2）神经血管蒂均在背阔肌肌腱止点附近，故解剖容易、操作简单、不需吻合血管、一期完成手术。
（3）臂后皮神经位置表浅，易于解剖，切取皮瓣简便、快捷，患者痛苦少。皮瓣带感觉神经，转移或移植修复可恢复其感觉功能。
（4）供区隐蔽，术后无功能活动影响，供区多数可原位闭合，有较好的美学效果。
（5）皮瓣质地柔软、色泽相近，术后形态满意。
（6）皮瓣具有重建感觉的条件，按需要可切取肌皮瓣或骨（膜）皮瓣，可逆行移位，修复同侧肩部，腋下及肘部皮肤软组织缺损。
2.缺点
（1）所设计的皮瓣区尤其是蒂部区皮肤有损伤，皮瓣成活的危险性增加，不要设计此皮瓣。
（2）供区范围有限，皮瓣宽度超过6～7cm者，不能自行拉拢缝合，创面过大时，切取皮瓣受限制。部分肥胖患者皮下脂肪过厚者，术后会比较臃肿。
（林松庆）