前臂外侧皮神经营养血管皮瓣
手部创伤多，且伤情较复杂，常有皮肤软组织缺损，严重影响患者的日常生活及社交活动。如何修复皮肤软组织缺损，最大限度恢复患手功能及外形一直是临床难题。Bertelli等首先报道了前臂皮神经营养血管皮瓣，修复手部损伤，我国学者对此展开研究，报道皮瓣旋转点下移解剖学基础并提出了一系列优化皮瓣方法。该皮瓣具有手术简单，无需吻合血管，不损伤肢体主干血管，成功率高等优点。
【适应证】
（1）皮瓣顺行转移适合修复肘关节前后皮肤缺损。
（2）皮瓣逆行转移适用于手掌桡侧、手背及虎口处的皮肤缺损。
（3）可行复合组织瓣修复软组织、骨缺损。
【应用解剖】
1.动脉 前臂外侧皮神经营养血管主要来自肱动脉末端的肌皮支，桡动脉近端或桡返动脉肌皮支，桡动脉显露部皮支、桡动脉掌浅支皮支、桡骨茎突返支皮支和鼻烟窝皮支。
（1）肱动脉末端的肌皮动脉：自肱二头肌深面向外斜行，穿深筋膜，发出皮穿支营养肘窝外侧筋膜皮肤。
（2）桡动脉近端或桡返动脉的皮支：绕过肱桡肌内侧缘穿出深筋膜，分布于前臂外侧皮神经近侧端和前臂上1/3区的筋膜皮肤。
（3）桡动脉显露部皮支：桡动脉在前臂下1/3段位置表浅，居于皮下，发出较多穿支。其中桡侧皮支经肱桡肌肌腱一侧穿深筋膜至皮肤，尺侧皮支经桡侧屈腕肌另一侧穿深筋膜至皮肤，两者皮支平均8支，外径（0.7±0.3）mm。
（4）掌浅支：掌浅支于前臂下段近腕横纹处发自桡动脉，起点距桡骨茎突上（1.4±1.0）cm，起始外径（1.5±0.3）mm。动脉两侧发2～6支皮支分布于前臂远端掌侧皮肤，外径为（0.5±0.3）mm。
（5）桡骨茎突返支：桡动脉或腕背支于鼻烟窝区内的近端发出，有1～2支，起点距桡骨茎突（0.5±0.2）cm，长为（1.1±0.5）cm，起始外径（0.8±0.1）mm，茎突返支分为茎突骨膜支，皮质和头静脉营养血管，皮质起始外径为（0.5±0.1）mm。
（6）鼻烟窝支：桡动脉在鼻烟窝近端，或由其腕背支的近端发出1～2支，起点距桡骨茎突下（1.2±0.4）cm，起始外径（0.6±0.2）mm。皮质通常分出上行支和下行支，上行支与桡骨茎突返支吻合，下行支分布于鼻烟窝区皮肤。
2.静脉 头静脉于前臂外侧皮神经伴行紧密，头静脉周围亦有较丰富的自身营养血管网，且与神经旁血管网有丰富的吻合，形成沿皮神经头静脉的旁自上而下两条纵向分布互相吻合的营养血管链，从而改善皮瓣的血流。
3.皮神经 前臂外侧由前臂外侧皮神经支配，为肌皮神经的延续，自肱二头肌腱后外侧穿深筋膜至肘前。前臂外侧皮神经在肱骨外上髁下方，分为前后两支，前支沿肱桡肌内侧、头静脉的内侧下行，后支细小，沿肱桡肌背外侧下行，体表投影为桡骨茎突与肘横纹中点连线。主干起始外径为（3.2±0.4）mm，前支起始外径为（1.8±0.6）mm，后支为（1.7±0.5）mm，长约（27.2±4.7）cm。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
臂丛神经阻滞麻醉。
【皮瓣设计】
1.顺行皮瓣 以肘前外侧沟至桡骨茎突平面桡动脉搏动点连线为皮瓣轴线。在皮瓣轴线上按皮肤缺损形状设计。皮瓣面积可达22cm×4cm。皮瓣的血管蒂为桡动脉近端肌皮支。
2.逆行皮瓣 以桡动脉为皮瓣中轴线，在中轴线上按皮肤缺损形状设计皮瓣。皮瓣旋转点在腕关节平面，皮瓣血管蒂为桡动脉远端皮支、掌浅支（图11-2-1）。
图11-2-1 前臂外侧皮神经营养血管皮瓣设计
【手术步骤】
（1）患肢常规消毒铺巾，上止血带。沿皮瓣轴线根据创面形状、大小设计皮瓣。切开皮瓣远端，于皮下组织中找到皮神经，并依据皮神经的位置对皮瓣作适当调整。
（2）切开皮瓣蒂部的皮肤，暴露皮下组织，确认皮神经与营养血管包含于蒂内，保留约2cm宽的周围软组织及深筋膜以确保皮瓣血供。
（3）切断皮瓣远端皮神经，远端蒂皮瓣需结扎伴行头静脉，于深筋膜下掀起皮瓣，沿途切断结扎小穿支，形成近端为蒂的皮瓣形（图11-2-2A）；反之形成远端为蒂的皮瓣（图11-2-2B）。
（4）松止血带观察皮瓣血供良好后，皮瓣经皮下隧道或明道移转至受区。
（5）供区直接缝合或植皮覆盖。
图11-2-2 切取皮瓣(https://www.daowen.com)
A.顺行皮瓣；B.逆行皮瓣
【注意事项】
（1）术前应借助超声多普勒血流仪探测穿支动脉的穿出点。
（2）锐性解剖皮瓣，避免钝性分离皮瓣，保护皮瓣蒂部，防止过度牵拉。
（3）切除皮瓣应在深筋膜下进行，必要时缝合固定皮肤与深筋膜。
（4）为充分包含吻合的血管丛，以神经血管为轴心，蒂部宽1～2cm。
（5）切取逆行皮瓣时，应于皮下结扎头静脉以防止远端的静脉血导入皮瓣
（6）皮瓣切取后松止血带，皮瓣远端的渗血良好后方可转移，必要时切开皮肤明道皮瓣转移，以减少蒂部压迫。
【术后处理】
（1）皮瓣烤灯，及时更换敷料，避免蒂部受压。
（2）解痉、皮温及抗菌药物应用7d。
（3）监测肤色、皮温、肿胀及毛细血管反流情况，及时发现与处理血管危象。
（4）术后2周拆线。
【并发症】
1.皮支血管损伤 前臂穿支血管较多，一般穿支可结扎后离断，靠近蒂部的穿支血管需严格保护。预防及处理方法如下。
（1）术前用超声多普勒血流仪测出皮动脉穿出点，并做好记号，便于术中定位。
（2）不驱血上气性止血带，使皮支血管的静脉增粗，便于术中寻找。
（3）从皮瓣前或后缘掀开皮瓣，在皮瓣设计蒂部时应特别注意皮穿支血管，注意保护。
（4）穿支血管蒂部带1～2cm宽软组织，能保护皮穿支血管。
2.桡动脉损伤 平桡骨颈高度自肱动脉分出后，近侧段走行于肱桡肌的深面，远侧段在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行至腕部，肱桡肌尺侧缘是暴露桡动脉的标志。术中过分游离解剖血管蒂容易损伤。预防及处理方法：术中无需过分游离血管，尤其在前臂中下1/3。
【优缺点】
1.优点
（1）该皮瓣穿支血管恒定，变异少，不损伤前臂主要动脉，不影响手部血供。
（2）皮瓣皮下脂肪少，质软，弹性色泽好，适合手部皮肤缺损的修复。
（3）无需吻合血管，手术简单，省时、安全。可制成复合皮瓣，治疗复合型组织缺损。
2.缺点 供区为人体暴露部位，术后影响美观。植皮后，感觉缺如。
【典型病例】
李某，男，55岁，前臂外侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指残端、虎口区皮肤缺损成功（图11-2-3）。
图11-2-3 前臂外侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指残端、虎口区皮肤缺损
A.虎口区皮肤缺损与设计前臂外侧皮神经营养血管远端蒂筋膜皮瓣7cm×4cm；B.拇指残端；C.术后6个月皮瓣外观与供区植皮成活
（柴益民）