前臂后侧皮神经营养血管皮瓣
【适应证】
近端蒂皮瓣用于肘关节皮肤缺损修复，远端蒂复合皮瓣用于腕部、手背皮肤缺损伴骨不连的修复。
【应用解剖】
1.前臂后皮神经 前臂后皮神经发自桡神经，在肱三头肌外侧头与肱桡肌肌间隙处，肘横纹线上（8.7±1.4）cm浅出深筋膜，沿臂外侧下降，经外上髁后部至前臂的背侧。至前臂部，前臂后皮神经主要分为两支，其中外侧支沿前臂外侧缘走行，至前臂后部桡侧1/3，约在指伸肌与尺侧腕伸肌之间下行到达腕背部。内侧支向后内下方走行，分布于前臂后、中1/3区域。
2.前臂后皮神经营养血管
（1）桡侧副动脉皮支：桡侧副动脉为肱深动脉的延续，伴随桡神经外侧下行，至肱桡肌起点处分为前支和后支。前支伴随前臂后皮神经，在臂外侧肌间隔走行并浅出，穿臂外侧肌间隔，沿肱骨外上髁下行，与桡侧返动脉升支吻合。桡侧副动脉后支外径（1.1±0.3）mm，沿途发出2～6支外径（0.6±0.3）mm的皮支分布于臂后外侧。
（2）骨间后动脉的皮支：骨间后动脉穿骨间膜，经旋后肌下缘进入背侧，即分为骨间返动脉循尺骨骨间嵴上行，主干（降支）分出尺侧骨皮支和桡侧骨皮支。尺侧骨皮支沿尺侧腕伸肌和指伸肌间隙下行，桡侧骨皮支经拇长展肌表面行向桡侧。近腕部，两者分别与骨间前动脉腕背支的尺侧骨皮支和桡侧骨皮支吻合，并发出皮支分布前臂背侧。
（3）骨间前动脉腕背支的皮支：骨间前动脉距桡骨茎突上（6.0±1.0）cm穿骨间膜至背侧，称腕背支，外径（1.3±0.2）mm。腕背支主干紧贴骨间膜背侧径直下行，在桡骨茎突上（2.6±0.8）cm处分内侧终支和外侧终支，外径分别为（0.7±0.1）mm和（0.9±0.1）mm。两终支分别与尺动脉腕背支和桡动脉腕背支相吻合。
（4）尺、桡动脉腕背支及其皮支：桡动脉于桡骨茎突下（1.3±0.3）cm处发出腕背支，外径（1.4±0.3）mm。尺动脉于尺骨茎突下（1.5±0.5）cm处发出腕背支，外径（1.0±0.2）mm。尺、桡动脉腕背支在诸肌腱深面与腕骨背面之间相吻合，并与骨间前动脉腕背支共同构成腕背动脉网。尺桡动脉腕背支沿途发出1～3支皮穿支经肌间隙传出，外径（0.6±0.1）mm。
【体位】
仰卧位，前臂旋后。
【麻醉】
臂丛或全麻。
【切口设计】
1.近端蒂皮瓣 以桡侧副动脉为蒂，前臂背侧中线为轴线，远端达前臂后侧中、下1/3处，皮瓣面积为12cm×4cm。
2.远端蒂皮瓣 以腕关节平面为蒂，前臂背侧中线为轴线。
【手术步骤】
1.近端蒂皮瓣切取 切开皮瓣远端，确认前臂后侧皮神经位于皮瓣内。深筋膜下将皮瓣自其远端向近端掀起达蒂部旋转点，沿途注意观察前臂后皮神经及皮神经营养血管皮瓣的位置和走向，确保其位于皮瓣纵轴线上。在蒂部，皮神经两旁保留1～2cm宽的筋膜组织，将皮瓣转移至受区。
2.远端蒂皮瓣切取 在皮瓣近端切开皮肤显露前臂后皮神经并切断结扎。切开皮瓣周缘，在深筋膜下掀起皮瓣。连同皮瓣沿皮神经走向游离，切开蒂部皮肤，真皮下游离蒂部直达旋转点，皮瓣经皮下隧道或切开受区与旋转点之间的皮肤，明道转移，可以达手背远端，此时远端蒂的基底部两侧可见骨间后动脉腕背支的皮穿支。
【注意事项】
（1）循肌间隙可以作为皮支穿出点寻找的标志，术前还可借助多普勒血管探测仪确定动脉皮支。为充分包含吻合的血管丛，以神经、静脉为轴心，蒂部宽宜在3～3.5cm为好。(https://www.daowen.com)
（2）远端蒂部的旋转点不必细解，以防扰动蒂部周围的血管网；远端蒂切断皮肤，而不切断深筋膜与神经，并酌情于蒂的远侧皮下结扎头静脉干，防止远端的静脉血导入皮瓣。
（3）尽可能在受区近侧找到一条向心性的引流静脉并与其吻合，建立静脉干的回流通道。
【术后处理】
抗炎、抗凝，必要时行皮瓣持续按摩。
【并发症】
皮瓣部分或全部坏死，感染，皮下血肿，可对症处理。
【优缺点】
1.优点
（1）前臂后皮神经及营养动脉位置恒定且表浅，易于寻找，血供可靠，手术难度不大。
（2）皮肤柔软细腻，颜色接近受区，可制成感觉皮瓣修复软组织缺损。
（3）供区可同时切取深层组织（如肌肉、肌腱、骨膜）制成复合瓣，用来覆盖深度的创面和骨不连、骨缺损。不损伤前臂的主要动脉，对供区影响不大，不影响手部血供。
（4）皮瓣厚度适中，不会导致明显的受区臃肿，而且手术简单、省时间。
2.缺点
（1）逆行皮瓣须全部或部分切断皮瓣供区和蒂部的皮神经，若不行吻接或吻接质量不高，会导致皮瓣供区以下的皮肤感觉障碍，皮瓣本身的感觉也会部分或全部丢失，腺体分泌障碍，皮肤干燥。
（2）皮瓣的切取和修复部位在前臂和手部，会留下较明显的手术瘢痕，一定程度影响美观；皮瓣供区位于肘关节外侧，若拉拢缝合供区可能会影响肘关节的运动，需经一定时间的锻炼方可恢复。
【典型病例】
患者男，24岁，右肘外侧软组织，前臂后侧皮神经营养血管皮瓣修复肘外侧创面成功（图11-2-7）。
图11-2-7 前臂后侧皮神经营养血管皮瓣修复肘外侧创面
A.术前瘢痕；B.皮瓣设计；C.术后皮瓣外观
（徐永清 朱跃良）