前臂内侧皮神经营养血管皮瓣
1992年，Masquelet等和Bertelli等报道的前臂内侧皮神经营养血管蒂岛状皮瓣修复前臂及肘部皮肤缺损以来，该皮瓣已在临床逐渐被推广应用。王绥江（2000）等对前臂内侧皮神经的供血特点及其在皮瓣设计中的意义作了探讨，俞立新（2001）等报道应用前臂内侧皮神经营养血管蒂皮瓣修复手掌创面。前臂内侧皮神经营养血管蒂皮瓣为修复前臂及手部软组织缺损提供了选择的常用供区。但前臂内侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣通常将旋转点局限在腕上或前臂下1/3处，难以满足修复手部远侧创伤缺损的需要。张发惠（2004）等研究了前臂内侧皮神经营养血管远端蒂复合瓣和旋转点下移的解剖学基础，黄飞（2006）等报道了临床应用，为手背、手掌及近节指软组织大面积缺损修复提供了理论依据。
【适应证】
前臂内侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣，近端蒂皮瓣转位修复肘前或肘后内侧软组织缺损；远端蒂皮瓣转位修复手背、手掌及手指近节软组织缺损。
【应用解剖】
1.前臂内侧皮神经血管 前臂内侧皮神经浅出深筋膜后的血供主要来源于尺侧下副动脉肌间隔皮支、肱动脉末端混合肌皮支和尺动脉的粗大皮支及腕上皮支（见书末彩图11-2-4）。其中，前臂近侧的血供来源于尺侧下副动脉肌间隔皮支、肱动脉末端混合肌皮支和尺侧返动脉混合肌皮支，中段来自尺动脉近中段或远中段粗大皮支，远侧则来源于尺动脉腕上皮支。
（1）尺侧下副动脉肌间隔皮支：穿过臂内侧肌间隔浅出深筋膜，分布于肘关节处的前臂内侧皮神经及其筋膜皮肤。
（2）肱动脉末端混合肌皮支：位于肱二头肌腱膜深面，浅出深筋膜后分布于肘关节处的前臂内侧皮神经及其筋膜皮肤。
（3）尺侧返动脉混合肌皮支：位于指深屈肌浅面，发皮支经尺侧腕屈肌后缘浅出至皮下，分支布于前臂内侧皮神经前臂部的近侧段及前臂上1/3区的筋膜皮肤。
（4）尺动脉近中段粗大皮支：从指浅屈肌和尺侧腕屈肌之间穿出至皮下，分支布于前臂上半的前臂内侧皮神经及其周围的筋膜皮肤。
（5）尺动脉远段的皮支：①尺动脉的皮支：尺动脉下1/3段从尺动脉两侧发出众多的皮支与肌支，外径较为纤细，最远一支平腕横纹。其中桡侧皮支3～5支，尺侧皮支2～4支，分别经尺侧腕屈肌腱两侧穿深筋膜至皮肤，两者皮支平均（3.3±1.0）支，外径（0.7±0.3）mm。②尺动的脉腕上皮支：尺动脉在前臂下1/3段位于尺侧腕屈肌及指浅屈肌之间。腕上皮支发于尺动脉，起始点距尺骨茎突上（3.4±1.3）cm，外径（1.5±0.2）mm。腕上支与尺神经腕背支同穿尺侧腕屈肌深面及深筋膜相伴下行，经过尺骨头前方与豌豆骨之间进入手背，主干行于小鱼际、第5掌骨之间的筋膜下行达第5掌指关节附近。升支起始外径为（0.7±0.2）mm，降支起始外径为（1.0±0.1）mm，降支的皮支起始外径为（0.6±0.3）mm。两者沿途发数皮支营养贵要静脉，营养血管吻合形成纵向血管链伴行于神经旁。营养血管墨染范围：远、近侧营养动脉皮肤墨染范围分别为5cm×4cm和9cm×7cm。
2.营养血管分布 贵要静脉与前臂内侧皮神经近端伴行密切，皮神经分出前、后支行于静脉两侧，两者主要从节段性穿支动脉共同获得营养。其远段的营养血管来自尺动脉的皮支，在穿支穿出深筋膜时，均发出皮支、筋膜支和皮神经-贵要静脉营养血管。在前臂内侧皮神经内侧，尺动脉的皮支在神经旁发上行支和下行支进入神经干，与邻位动脉皮支神经营养血管构成较为粗大的皮神经干血管链，然后分出贵要静脉营养支，其升、降支构成贵要静脉旁血管链，再由血管链形成静脉壁血管网。相对而言，前臂内侧皮神经干的血管链较为粗大，贵要静脉血管链则位于静脉旁，其静脉壁血管网更为纤细。在远段，粗大的桡动脉内侧穿皮支参与皮神经营养血管的构成。贵要静脉在腕部尺侧缘还得到尺动脉腕上皮支与骨间前动脉和骨间后动脉的骨皮穿支发出的营养血管。皮神经-贵要静脉营养血管自上而下在皮神经静脉的两侧形成两条明显呈纵向分布相互吻合的营养血管链，两者的营养血管相互攀绕，交通吻合十分丰富。
3.营养血管与骨、皮的血供关系
（1）前臂内侧皮神经的节段性横向营养动脉，穿出深筋膜后斜向外至神经，从其侧缘呈T形分支入神经干内或伴神经旁上、下行，并与邻近神经营养动脉支的升降支吻合，在神经旁或神经束内相互吻合成纵向（链式）血管网；并借吻合支与神经周围筋膜皮肤的皮动脉沟通，形成以皮神经血管束为核心的纵横交错、深浅结合的多层次多来源型血管网。静脉血经各自动脉网的伴行静脉系统至神经营养动脉的伴行静脉，再经交通静脉回流至深静脉，或经交通支至贵要静脉及其属支。
（2）在尺骨茎突上（6.0～16.0）cm，骨间前动脉的骨皮穿支2～3支，起始外径（0.7±0.2）mm，紧贴尺骨骨面，经指深屈肌深面穿出。骨间后动脉的骨皮穿支1～3支，起始外径（0.6±0.2）mm，穿经指伸肌深面。两者分出皮支和骨膜支，骨膜支分布尺骨中下段掌、背侧骨膜，构成骨膜血管网，达尺骨尺侧缘形成相互吻合的血管链。皮支分布前臂尺侧缘皮肤，并与尺动脉腕上皮支及其他皮支相吻合（见书末彩图11-2-5）。
4.神经 前臂内侧皮神经主根由臂丛内侧束发出一主干，经腋动、静脉间下行至臂部，沿肱动脉下达臂下部，于肱骨内上髁上方（5.3±2.0）cm以主干型或分支型浅出深筋膜，夹持贵要静脉向下行，沿途发出数支分布于前臂前面尺侧半远至腕关节或小鱼际和前臂后面尺侧皮肤。
【体位】
仰卧位，患肢与躯体置于水平垂直位，平放于手术台上。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【皮瓣设计】
1.皮瓣轴线 前臂中立位，肱二头肌内侧与肱骨内上髁连线中点与豌豆骨连线。
2.皮瓣旋转点 腕上5cm，最低点为尺骨茎突平面。
【手术步骤】
（1）沿术前设计方案，首先在皮瓣近端切开皮肤及皮下组织，显露前臂内侧皮神经及贵要静脉并将其切断，结扎贵要静脉。
（2）辨认皮瓣中央的前臂内侧皮神经，沿皮瓣周缘切开皮缘，并在深筋膜下掀起皮瓣，对沿途皮下静脉及穿支予以结扎。
（3）沿前臂内侧皮神经走向切开蒂部皮肤，沿切口方向在真皮下分离皮下组织，筋膜蒂保持在2～3cm，游离蒂部直达旋转点，此时远端蒂的基底部可见尺动脉皮穿支或尺动脉腕上皮支。
（4）皮瓣经皮下隧道或切开受区与旋转点之间的皮肤明道转移，可以达手背远端。
（5）前臂创面止血后，按层缝合，皮肤创面缺损处予植皮处理。(https://www.daowen.com)
（6）手背部缺损经前臂内侧皮神经营养血管皮瓣修复后情况。
【注意事项】
（1）术中按术前设计线切开皮瓣近端，并根据前臂内侧皮神经走向适时调整皮瓣方向。皮瓣蒂部应常规借助超声多普勒血流仪探测确定穿动脉的穿出点。
（2）分离应在深筋膜下进行并带上深筋膜，以利于皮瓣游离和避免损伤神经血管。
（3）进行皮瓣设计时，应以尺侧腕屈肌腱尺侧缘为皮瓣中轴，蒂部跨越尺侧腕屈肌腱两侧各1.5cm，皮瓣蒂部偏尺侧缘，以获得尺动脉皮穿支和尺动脉腕上皮支的双重血管供血，还可以将皮神经后支包含在内，供血更为可靠。
（4）远端蒂部的旋转点不必细解，以防损伤周围的血管网。为给皮瓣远端有充分血供，蒂部宽宜在3cm左右。
（5）远端蒂切开皮肤，而不切断深筋膜与神经，并在皮下结扎贵要静脉干，防止远端的静脉血流入皮瓣，加重肿胀。尽可能在受区近侧找到一条向心性的引流静脉并与其吻合，建立浅静脉干的回流通道。
（6）为提高皮瓣修复质量，改善手功能，将皮瓣近端的前臂内侧皮神经与手背皮神经在显微镜下进行吻合，重建手背感觉。
【并发症】
1.静脉危象
（1）原因：①皮瓣逆行转移时，静脉回流成逆行“迷宫”式回流，血液回流受阻；②远端蒂部转移时扭曲，穿过皮下隧道时受压；③远端蒂宽度不足够；④皮瓣面积过大超过其他供血范围；⑤受区创面为软组织感染；⑥手术后体位压迫或血肿压迫引起。
（2）预防：在皮瓣逆行转移时，将暗道改为明道，远端蒂处带三角形皮蒂来预防血管蒂受压；远端蒂尽可能短一些，缩短供血距离；皮瓣创面止血彻底；避免远端蒂受压；注意保护远端蒂的静脉浅深交通支，并将旋转点设计在有静脉浅深交通支的部位，自远端蒂旋转点以远结扎浅静脉干，以减轻皮瓣水肿。
2.血肿 受区创面止血不彻底，皮瓣周缘渗血是形成皮瓣下血肿的主要原因，最终可导致皮瓣张力过高出现静脉危象。预防方法：结扎皮瓣边缘小血管及受区创面内出血点彻底止血。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣色泽好，质地适中，不臃肿，弹性好，无需二期整形。
（2）该皮瓣为局部转移皮瓣，无需吻合血管，操作简单。
（3）皮瓣切取后，因不损伤主要血管，对供区影响小，根据供区创面大小可直接缝合或植皮，对前臂影响较小。
（4）皮瓣感觉的恢复，该皮瓣切取时，可游离相应长度的皮神经，将皮神经与受区神经缝合后可恢复受区部分感觉功能。
2.缺点
（1）术后前臂内侧留有明显的瘢痕，影响美观。
（2）供区损失一条皮神经和一条主要浅静脉，供区感觉丧失为其不足。
【典型病例】
宫某，女性，35岁，前臂内侧皮神经营养血管皮瓣修复手背软组织缺损成功（图11-2-6）。
图11-2-6 前臂内侧皮神经营养血管皮瓣修复手背软组织缺损
A.左手背软组织缺损，6cm×5cm；B.设计左前臂内侧皮神经营养血管皮瓣；C.切取皮瓣；D.皮瓣转移修复手背软组织缺损；E.术后6年皮瓣外观基本正常
（黄飞）