头静脉-桡神经浅支营养血管远端蒂皮瓣
1992年，Bertelli等首次报道桡神经浅支营养血管皮瓣修复软组织缺损取得满意效果。皮神经营养血管，是此类皮瓣成活的基础。头静脉-桡神经浅支营养血管皮瓣血供主要来自桡动脉鼻烟窝动脉穿支及桡神经浅支营养血管，皮瓣的静脉回流主要靠穿支动脉的伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网交通支。尽管头静脉与桡神经浅支解剖关系密切，但不是皮瓣的主要回流途径。1998年Nakajima等研究发现浅静脉旁及静脉壁也存在小血管。2002年，傅小宽将此类皮瓣称之为浅静脉-皮神经营养血管皮瓣。
【适应证】
腕部、虎口、手掌、手背及近指间关节以近的软组织缺损创面，尤其适用于手背部及虎口皮肤软组织缺损修复。
【应用解剖】
1.血管 Taylor等对神经的营养血管系统进行了研究，发现每条皮神经都有动脉、静脉相伴行。Masquelet和Bertelli研究证实，任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉，同时指出，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤，伴行血管口径细小，呈丛状环绕动脉分布，并且与深部知名动脉发出的交通支存在丰富的吻合。手术中利用桡神经浅支、头静脉周围血管网与桡动脉皮支的吻合支，设计成头静脉-桡神经浅支营养血管的逆行岛状皮瓣，由桡动脉穿支参与逆向完成血供。桡动脉穿支分布如下。
（1）桡动脉腕上穿支：位于前臂桡背侧面，由桡动脉在茎突上5～7cm处发出的穿支血管营养，在桡骨茎突上6cm，位于肱桡肌腱外侧，该支与桡神经浅支伴行。
（2）桡骨茎突部穿支：位于前臂的桡掌侧面，由桡骨茎突周围众多的细小动脉穿支在桡骨茎突上2cm，桡骨茎突穿支分茎突骨膜支、皮支和头静脉营养血管。
（3）鼻烟窝穿支：位于桡背侧面，桡动脉从桡骨茎突的远端斜向外下，行于拇长展肌腱和拇短伸肌腱的深面。由桡动脉在鼻烟窝发出的筋膜皮支营养，穿出点在鼻烟窝中央，该皮支通常分上行支和下行支，上行支与桡骨茎突返支吻合，并发出头静脉和桡神经浅支营养血管，下行支分布鼻烟壶区皮肤。
桡动脉在鼻烟窝相当于桡骨茎突远端4.6cm处发出恒定的皮穿支，起始部外径约0.25mm，皮支蒂长4cm，进入浅筋膜后恒定地分上行支、下行支。上行支分布于前臂下端桡侧皮肤，参与桡骨茎突、鼻烟窝周围、头静脉-桡神经浅支周围存在的恒定的血管网，细小血管丰富而密集（见书末彩图11-2-8）。
2.神经
（1）桡神经约在肱桡关节下3cm之间的范围内，桡神经分为浅支和深支。桡神经浅支在前臂上部初行于桡动脉的外侧，二者有相当距离，但在前臂中部两者逐渐接近，并在桡骨茎突上7cm浅出。桡神经浅支浅出后与头静脉紧密伴行，桡神经浅支在其浅出处至桡骨茎突段多位于头静脉桡侧，至桡骨茎突附近，桡神经浅支经头静脉深面与其交叉，而后行于头静脉的尺侧。
（2）桡神经浅支在桡骨茎突上方（5.5±0.3）cm处从肱桡肌与桡侧腕长伸肌肌腹、肌腱交界处浅出，并穿深筋膜居皮下，在分出内外侧支之前，称为浅段。桡神经浅段多数（80%）在桡骨茎突近侧分为内、外两支，距桡骨茎突（4.62±0.76）cm；少数（10%）在桡骨茎突远侧0.44cm处分为内、外两支，下行1～2cm分内、外侧支。桡神经浅支及其分支的营养血管来源于桡动脉、尺动脉、骨间背动脉、掌背动脉等，在神经旁相互吻合形成纵向血管网，并与皮下血管网相吻合，该血管网为该皮瓣的设计提供了解剖学依据。
【体位】
仰卧位，患肢置于侧台上。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【皮瓣设计】
以肘窝肱二头肌腱桡侧与手部鼻烟窝中点连线作为皮瓣的轴心线，即头静脉的体表投影线；以近腕关节的蒂部穿支血管为皮瓣的旋转点。皮瓣切取面上界不超过前臂中上1/3交界处，内外界不超过前臂掌、背侧正中线。皮瓣切取面积最大为12cm×8cm，最小为6cm×5cm。
【手术步骤】
1.皮瓣切取
（1）由前臂近侧切开皮肤、皮下及深筋膜，将皮肤与深筋膜缝合固定数针。找到头静脉将其包含在皮瓣内，游离头静脉并结扎切断。
（2）在深筋膜下解剖分离，至前臂下部，可见桡神经浅支自肱肌腱深面穿出，若皮瓣偏离神经血管蒂，可作适当调整，使头静脉、桡神经浅支包含在皮瓣中央。从桡神经穿出点切断，向鼻烟窝方向解剖分离。在皮瓣与蒂部旋转点之间切开皮肤后，以头静脉-桡神经浅支为中心沿真皮下向两侧分离，各留桡神经浅支两侧1.0cm左右筋膜蒂。
2.皮瓣转移 皮瓣切取后桡神经浅支、头静脉及其营养血管均在血管神经筋膜蒂内，通过皮下隧道或经明道移至手、腕部创面。若经明道转移，筋膜蒂表面可保留0.5～1.0cm宽的皮肤，以缓解转位缝合后对蒂部的压力。
3.供区闭合 供区缝合或取中厚皮片移植修复。
【注意事项】(https://www.daowen.com)
（1）术前用超声多普勒血流探测仪在蒂部的轴线上探测、确定动脉穿支。
（2）皮瓣切取层次在深筋膜下，切取范围一般不超过前臂中上1/3分界，否则易导致供血障碍。
（3）切取皮瓣时，在前臂中段以头静脉为标记，将头静脉包含于皮瓣内，前臂下端以桡神经浅支为中轴。术中处理血管蒂时，切开蒂部皮肤后沿真皮下向两侧剥离。
（4）充分包含血管丛，蒂宽宜在2cm左右为好，尽可能保留皮下组织中的血管网，尤其静脉网，一般不必解剖显露神经及血管，减少对皮支的损伤，保障供血与回流。尽管头静脉与桡神经浅支解剖关系密切，但不是皮瓣的主要回流途径。在切取较大皮瓣时应将浅静脉干远端结扎，以减轻术后皮瓣肿胀。
（5）若经明道转位蒂部可带部分皮肤一同转移，嵌于明道之中缝合，避免蒂部受压。修复创面时，尽可能将切断的桡神经浅支近端与受区皮神经吻合，以期恢复皮瓣的感觉。
【并发症】
1.桡动脉鼻烟窝动脉穿支损伤 桡动脉在鼻烟窝相当于桡骨茎突远端4.6cm处发出恒定的皮穿支，起始部外径0.25mm，皮支蒂长4cm，进入浅筋膜后恒定地分上行支、下行支，上行支分布于前臂下端桡侧皮肤，在桡骨茎突、鼻烟窝区域，在桡动脉鼻烟窝穿支周围、桡神经浅支及头静脉周围存在恒定的血管网，细小血管丰富而密集，在解剖时易损伤。
2.血管危象 大多数见静脉危象，多数由于皮瓣张力大，蒂部扭曲，血肿或周围组织压迫；操作技术欠佳等原因引起血管痉挛，致皮瓣张力大、色暗、苍白及皮温低或起水疱等。预防及处理方法如下。
（1）血管蒂表面可保留0.5～1.0cm宽的皮肤嵌于明道，避免蒂部受压，蒂部顺行，勿扭转。
（2）拆除部分张力大的缝线，检查敷料是否包扎过紧，石膏勿过紧或松动。
（3）皮瓣瘀紫明显，起水疱可对皮瓣进行轻敲或拆除部分缝线，以利引流，静脉回流。
（4）皮瓣修复创面闭合后用石膏固定患肢，以防患者活动牵拉血管蒂，造成血管痉挛。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣血管蒂恒定，分支规则，变异少，位置表浅，取材方便，手术简便易行。不牺牲主干血管，创伤小，具有良好的感觉功能。
（2）皮瓣的供、受区在同一区域，质地相近，厚薄适中，适合于手指创面的修复、拇指再造及虎口扩大形成。旋转点可在平腕关节处，减少损伤。
（3）可切取成复合瓣，一次性修复二种组织缺损；长度较长，粗细满意；切取后对前臂的活动功能影响小。
2.缺点 此皮瓣切取面积有限，使其适应证受到一定的限制，以及皮瓣切取后前臂桡侧遗留瘢痕影响美观、桡神经浅支支配区感觉减退以及牺牲头静脉是其缺点。
【典型病例】
患者，女，41岁，外伤致右臂离断术后1年并右手功能受限入院，头静脉-桡神经浅支营养血管远端蒂皮瓣转移修复虎口缺损成功（图11-2-9）。
图11-2-9 头静脉-桡神经浅支营养血管远端蒂皮瓣转移修复虎口缺损
A.右虎口挛缩及设计头静脉-桡神经营养血管远端蒂皮瓣约10cm×6cm；B.皮瓣掀起；C.皮瓣转移行虎口开大成形术；D.术后皮瓣愈合良好
（林松庆）