掌背皮神经营养血管皮瓣
手部桡侧和尺侧的远端蒂掌背皮神经营养血管皮瓣，是一类包含掌背皮神经和皮下浅静脉的轴型皮瓣，由1992年Bertelli首先介绍。初称作神经静脉皮瓣（neuro-venous flap），后改用神经皮瓣的名称（neurocutaneous flap）。该皮瓣与掌背动脉逆行岛状皮瓣不同，其血供来源于掌背动脉和掌心动脉及指固有动脉在不同水平发出的背侧穿支。掌背皮神经营养血管皮瓣的解剖层次浅，切取简单方便，成活可靠。
【适应证】
修复指掌侧、指端皮肤缺损。
【应用解剖】
1.桡神经浅支 桡神经浅支在桡骨茎突上6cm从肱桡肌背侧穿出深筋膜，下行约2cm后，于腕背伸肌支持带浅面分为内侧支和外侧支。外侧支称为拇指桡侧指背皮神经，向前斜跨肱桡肌腱至桡骨茎突的前面，再向远侧走行，分布于大鱼际外侧及拇指桡侧指背直至甲根部。内侧支继续下行，走行于桡骨茎突的后面，在桡骨茎突下2cm，鼻烟窝的远侧，相当于第1、2腕掌关节基底部，又分为内侧分支和外侧分支。外侧分支称为第1掌背皮神经，再发3条皮神经支，分布于拇指尺侧直至甲根、示指桡侧的近侧指背及虎口背侧。内侧分支称为第2掌背皮神经，分布于示指尺侧、中指桡侧的近侧指背及指蹼间皮肤（图11-2-12）。
图11-2-12 手背带皮神经的分布及带皮神经营养血管皮瓣供区
桡神经浅支一般支配手背桡侧半及桡侧两个半指的指背近节皮肤感觉（拇指可达甲根）。桡神经浅支共发出5个指背分支，在每个神经分支周围5mm左右的范围内，均有丰富的皮神经营养血管丛，或称指背皮神经营养血管束，并在不同的平面接受多个神经营养交通吻合血管（口径0.4～0.8mm）的加入。
（1）拇指桡侧指背皮神经血管束接受的穿支吻合营养血管有：桡动脉或掌浅支的分支，桡动脉鼻烟窝的分支，拇掌指关节和指间关节处的拇指桡侧指动脉向背侧的分支。
（2）拇指尺侧指背皮神经血管束接受的穿支吻合营养血管有：桡动脉鼻烟窝的分支，拇主要动脉的分支，拇掌指关节和指间关节处的拇指尺侧动脉向背侧的分支。
（3）示指桡侧指背皮神经血管束接受桡动脉鼻烟窝的分支，第1掌背动脉的分支，示指掌指关节桡侧掌面的指固有动脉向背侧的分支。
（4）示指尺侧指背皮神经血管束接受：桡动脉鼻烟窝的分支，骨间背动脉的分支，第2掌背动脉的分支，示指掌指关节尺侧掌面的指掌侧总动脉或指固有动脉的分支。
（5）中指桡侧指背皮神经血管束接受：桡动脉鼻烟窝的分支，骨间背动脉的分支，第2掌背动脉的分支，中指掌指关节桡侧掌面的指掌侧总动脉或指固有动脉的分支。
2.尺神经手背支 尺神经手背支在豌豆骨上4cm处，从尺侧腕屈肌的背侧穿出深筋膜，斜向尺骨茎突走行。在豌豆骨上2cm分为内侧支和外侧支。内侧支称为小指尺侧指背皮神经，分布于小指背面近节尺侧的皮肤。外侧支继续下行，在豌豆骨下2cm处，相当于第4、5掌骨基底部，又分为两个分支：外侧分支和内侧分支。外侧分支称第3掌背皮神经，分成2条指背皮神经，分布于中、环指背面的相对缘；内侧分支称第4掌背皮神经，至环、小指背面的相对缘，均不超过近节指间关节。尺动脉在豌豆骨上4cm处，发出的腕上背侧穿支，分成升支与降支，降支构成尺神经手背支的主要营养血管。该营养血管丛向下，配合神经分支的发出，亦相应地分开。
（1）小指尺侧指背皮神经血管丛在走行中，除了有尺动脉腕上穿支的降支营养外，还接受小指尺侧指固有动脉，在掌指关节和近侧指间关节处发出的背侧分支。
（2）第3、4掌背皮神经及其发出的指背皮神经血管丛，接受：尺动脉腕上穿支降支的分支，腕背关节网的分支，掌背动脉的分支，指固有动脉在掌指关节和近节指间关节处发出的背侧分支。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
臂丛麻醉。
【皮瓣设计】
1.轴心线 皮瓣的长轴即为皮神经支的走行线。对桡神经浅支，拇指桡侧指背皮神经血管束在第1腕掌关节桡侧与拇掌指关节、指间关节桡侧的连线上。其他均在第1、2掌骨基底中间与各指的掌指关节和近侧指间关节的桡、尺侧连线上。对尺神经手背支，小指尺侧指背皮神经营养血管丛在第5腕掌关节尺侧与小指掌指关节、近侧指间关节尺侧的连线。其他均在第4、5腕掌关节基底经指蹼间隙向近侧指间关节的桡、尺侧缘的延伸线。(https://www.daowen.com)
2.轴心点 在有穿支吻合营养血管加入神经血管束的部位，均可设计为皮瓣的旋转轴点，如腕掌关节平面，掌指关节平面，掌骨中段1/3，一般均在掌指关节的指蹼近侧，最远不超过近侧指间关节。
3.皮瓣大小 以受区与旋转轴点的距离为蒂部的长度，一般还应再略长一些。以皮神经走向为纵轴在指背适当位置设计皮瓣（图11-2-13A）。
图11-2-13 皮瓣设计与切取
A.皮瓣设计；B.切取皮瓣；C.岛状皮瓣形成；D.缝合皮肤
【手术步骤】
1.皮瓣切取
（1）先做皮瓣的近侧切口，在皮下疏松组织中解剖出起自桡神经浅支或尺神经手背支的掌背皮神经。根据皮神经所在的确切部位，可轻牵拉该皮神经以观察或用手指感觉皮神经的走行方向，将术前设计的皮瓣作适当调整。
（2）切开皮瓣两侧缘至伸指肌腱的腱膜浅层，从腱膜浅层将皮瓣掀起（图11-2-13B）。
（3）注意保留1～2条皮下浅静脉支和皮神经在皮瓣内，并在皮神经和皮静脉的周围保留1～1.5cm宽的皮下筋膜组织条，形成带皮神经营养血管的筋膜蒂岛状皮瓣（图11-2-13C）。筋膜蒂的宽度应严格掌握，不能太窄，一般认为不宜少于1cm，以防皮神经营养血管丛的损伤，并保证静脉回流的通畅。
2.皮瓣转移 在蒂部旋转点与受区创面之间紧贴皮下组织形成一宽敞的隧道或切开皮肤成为明道，将皮瓣旋转180°引至受区，进行皮肤软组织重建（图11-2-13D）。供区宽度少于3.5cm均能直接拉拢缝合。
【注意事项】
（1）该皮瓣的解剖平面较掌背动脉皮瓣为浅，在伸指肌腱的腱膜表面，皮神经营养血管丛即包含在浅层的筋膜皮下组织中。
（2）皮瓣蒂宽1.0～1.5cm，包含1条皮神经支、1～2条皮下浅静脉及周围的筋膜皮下疏松组织。
（3）中指的皮神经营养血管（丛）皮瓣应谨慎应用，因为营养血管（丛）与皮神经的伴行关系并不密切，手背皮神经支配的变异较多，在中指表现得尤为明显。
（4）术后需注意皮瓣的静脉回流问题。
【典型病例】
某患者示指掌背皮神经营养血管皮瓣转移修复指端皮肤缺损成功（图11-2-14）。
图11-2-14 示指掌背皮神经营养血管皮瓣转移修复指端皮肤缺损
A.皮瓣设计；B.岛状皮瓣；C.皮瓣转移；D.术后皮瓣外观
（张世民）