足背皮神经营养血管皮瓣
足背皮神经营养血管皮瓣主要由三部分组成：足背内侧皮神经营养血管皮瓣、足背中间皮神经营养血管皮瓣和足背外侧皮神经营养血管皮瓣。足背皮神经营养血管皮瓣具有设计操作简单、创伤小、血供可靠、皮瓣薄而质地好等优点，特别适合作逆行转移修复足前端创面。而作为腓肠神经的终支，足背外侧皮神经营养血管皮瓣常可用作足背外侧区创面修复。
【适应证】
1.足背内侧皮神经近端蒂皮瓣 转移用于小腿下部或踝关节皮肤缺损的修复，远端蒂皮瓣转移用于足背外侧面足趾及足底内侧部皮肤缺损的修复。
2.足背中间皮神经近端蒂营养血管皮瓣 用于小腿下部或踝关节皮肤缺损的修复，远端蒂皮瓣适合修复足前端缺损的修复。
3.足背外侧皮神经近端蒂营养血管皮瓣 用于小腿下部、跟腱处皮肤软组织缺损的修复，远端蒂皮瓣适合足背外侧、足趾皮肤缺损的修复。
【应用解剖】
1.动脉 足背皮神经的血供主要来源于胫后动脉末端或足背动脉的皮动脉、跗外侧动脉的皮动脉、外踝前动脉的皮动脉、第1跖背动脉的皮动脉，这些动脉主要营养足背内侧皮神经近端。而足底内侧动脉的皮支，主要营养足背内侧皮神经内侧支；胫前动脉和足背动脉的皮支主要营养足背中间皮神经的近端；而跟外侧动脉、跗外侧动脉、外踝前动脉和腓动脉穿支降支主要营养足背外侧皮神经的近端；其中，近端的营养血管中，以踝间线近侧4cm处左右的一支最为恒定，直径约0.8mm。足底内侧动脉皮支，第2、3、4跖背动脉的皮支和足底外侧动脉皮支由内至外分别营养足背内侧、中间、外侧皮神经的远端，而以跖趾关节近侧1.5cm的一支最为恒定。（图11-4-12）
图11-4-12 足背皮神经皮瓣的动脉系
2.神经 足背内侧和中间皮神经均起源于腓浅神经，足背内侧皮神经于
长伸肌腱与趾长伸肌腱之间或趾长伸肌腱内侧缘浅面至足背，分内、外侧支，主要分布于足内侧缘、
趾内侧及第2、3趾背相对缘及第1跖骨间隙的皮肤。而足背中间皮神经于踝间线远侧（2.8±1.3）cm处发出分支，主要支配第1、3、4跖背及趾背皮肤。足背外侧皮神经则起源于腓肠神经，沿跟腱外侧缘下降并经外踝及跟骨间，伴行小隐静脉沿足外侧缘浅行，至外踝尖下2.7cm分为两终支，外侧支分布于足外侧缘皮肤，内侧支分布于第4、5趾范围与相应足外侧皮肤。
3.静脉 足背内侧皮神经周围每条皮动脉均有1～2条伴行静脉，同时，在上支持带下缘和第1跖骨间隙各有1支较为恒定的交通静脉伴行，分别联通大隐静脉、足背静脉弓和足背静脉，同时还有大隐静脉、足背静脉弓和足背浅静脉的属支参与回流；足背中间皮神经周围皮动脉也均有相应伴行静脉伴行，同时也有相应的静脉网交通。而足背外侧皮神经及其筋膜皮肤的静脉血先经自身静脉网，再经交通支至各皮动脉的伴行静脉和小隐静脉属支回流。
【体位】
仰卧位，略屈曲膝关节，根据具体皮瓣设计，调整足的位置，以利于暴露。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
以相邻跖骨头中点，沿跖骨间隙向近侧踝间线中点的延长线为轴线，近侧旋转轴点位于踝间线近侧4cm，或为伸肌支持带下缘，远侧旋转轴点位于相邻的跖骨头间隙近侧。皮瓣的掀起平面在趾伸肌腱的浅层，保留腱旁膜的完整（图11-4-13）。
【手术步骤】
（1）切开皮瓣及周边皮肤、皮下组织、深筋膜，切断皮神经。
（2）在足背肌腱表面分离，掀起皮瓣，注意保留一薄层伸肌腱腱膜。若为足背外侧皮神经远端蒂皮瓣，则需在翻起皮瓣后，“雕刻式”地在骨膜表面切取分离，至蒂部后注意保护神经血管束，并保留足够宽的基底。
（3）皮瓣完全掀起后，松开止血带，观察皮瓣远端循环情况并彻底止血，若见有浅静脉怒张，应在靠近蒂部一端将其结扎。
（4）皮瓣转移覆盖创面。
（5）供区植皮覆盖、打包加压包扎。
【注意事项】
（1）术前借助超声多普勒血流仪，确定穿支血管位置。
图11-4-13 皮瓣设计
（2）皮瓣应在深筋膜下掀起，便于操作，也不会破坏皮神经营养血管网，还有利于深筋膜血管网增加皮瓣的血供。
（3）皮瓣在深筋膜下掀起时应注意保留一薄层伸肌腱腱膜组织，以利供区植皮。
（4）皮瓣掀起过程中，必须注意保护周围血管、神经。如在制取足背内侧皮神经营养血管皮瓣的过程中，应保护与足背动脉伴行的腓深神经。
（5）蒂部宽度以2.5～3.5cm为好，以保护皮神经营养血管皮瓣。
（6）皮瓣质韧，应在无张力状况下转移，因此，皮瓣供区设计的面积应略大于受区，蒂部尽可能不被扭转、挤压。
（7）旋转点处的营养动脉在术中不必解剖出来，以防损伤。
（8）血管蒂在轴部转移时应开放通道，理顺蒂部后再缝合通道的皮肤，以免影响蒂部的血供。
（9）可边切开皮瓣边缘边缝合，以防止皮肤及筋膜层脱离。
（10）腓浅神经一般在踝间线附近分为足背内侧、中间皮神经，两者在主干内借疏松结缔组织连在一起，手术时可通过无损伤性分离法劈开，将足背内侧皮神经收纳在皮瓣区，用以制备有感觉的皮瓣。而把足背中间皮神经保留于原供区，以保证供区足背外侧半有良好感觉。并可将劈开的足背中间皮神经或腓肠神经转移植入到供区内，以恢复供区的感觉。
（11）在足背内侧皮神经两分支撕裂过程中，若估计有可能造成皮瓣区的营养动脉损伤时，也应该将中间皮神经收纳在皮瓣区内，以便使皮瓣区的营养动脉保持完好。
（12）对于足背内侧皮神经外侧支缺如的病例，可将替代支收纳在皮瓣内，制成感觉良好的皮瓣，或者将替代支保留在原供区内，制成只带有足背内侧皮神经内侧支营养血管皮瓣。(https://www.daowen.com)
【术后处理】
（1）常规抗感染、解痉、抗凝药物应用1周左右。若出现血管危象，应及时处理。
（2）烤灯照射，定时监测皮温，并注意观察皮瓣颜色及毛细血管反流情况。
（3）定期更换敷料，避免血管蒂受压。术后2周拆线。
【并发症】
1.血管栓塞 血管栓塞造成的皮瓣血液循环障碍是术后最常见的并发症，可表现为皮瓣表面散在性水疱、肤色暗红、皮温降低。若出现皮瓣血液循环障碍，应及时处理，可拆除部分缝线，并清除皮瓣深面血肿。
2.皮瓣张力过大 皮瓣张力过大可导致皮瓣边缘坏死，应以预防为主。皮瓣切取后，应在无张力状况下转移，因此，皮瓣设计时面积应略大于受区，蒂部尽可能不被扭转、挤压。
3.穿支血管及周围血管、神经等损伤穿支血管损伤会影响皮瓣成活，而周围组织中的血管神经损伤则可能引起供区损伤等并发症。术前可通过超声多普勒血流仪明确穿支血管位置；术中应以保护为主。如在切取足背内侧皮神经营养血管皮瓣的过程中，应保护与足背动脉伴行的腓深神经。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣皮肤较薄，色泽较好，较致密，耐压抗磨，且缝接皮神经，制成感觉皮瓣。
（2）不切取足背知名动脉，故不会足部血液循环不足而障碍，而导致足部供区坏死。
（3）供区隐蔽，经直接缝合或植皮修复后，穿上鞋、袜并不影响美观及足运动功能。
（4）视供区需要，可同时切取伸趾肌腱制作成复合组织瓣，以修复深浅度不同的创面。
（5）对于足背外侧皮神经营养血管皮瓣，跟外侧动脉血管蒂长度在6cm以上，血管蒂外径在2mm以上，适于与受区血管吻合。且皮瓣内有小隐静脉参与，以保证可靠静脉回流。
2.缺点
（1）足背内侧皮神经营养血管皮瓣的血管蒂较短，在作岛状皮瓣转移术时，旋转幅度有限，因此，所覆盖的创面应在供区附近。
（2）足背外侧皮神经皮瓣对于肥胖者，皮瓣略显臃肿。
（柴益民）
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