腓浅神经营养血管皮瓣
足踝部创伤、感染等所致皮肤及软组织缺损情况较常见，张世民等在1994和2002年分别报道了采用腓浅神经营养血管小腿筋膜皮瓣修复足背创面取得了较好的治疗效果。而黄群武等在1999年对腓浅神经营养血管及其血供关系进行了解剖学研究。目前，采用腓浅神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损已经在临床中得到广泛应用。
【适应证】
（1）近端蒂皮瓣用于修复小腿中上部或膝关节周围的软组织缺损。
（2）远端蒂皮瓣可修复小腿下端、足踝部的创面。
【应用解剖】
1.动脉 腓浅神经的血供来源于腓浅动脉、肌间隔动脉、腓动脉穿支和胫前动脉穿支等（图11-4-7）。
图11-4-7 腓浅神经营养血管
（1）腓浅动脉：起于胫前动脉，伴腓浅神经下行，在小腿中部分为2终末支：浅支穿深筋膜，分支至小腿中部皮肤；深支继续伴随腓浅神经穿深筋膜，放射状分布于神经和皮肤。
（2）腓动脉穿支：腓动脉穿支的升、降支为腓动脉穿支从小腿外侧骨间膜下缘穿出后向上、下的分支。升支在小腿上支持带上缘、腓浅神经后方或其分支间穿出深筋膜，主干在神经束间或神经干旁向上与肌间隔动脉或腓浅动脉深支吻合，向下与足背动脉皮支或腓动脉穿支降支的皮支吻合。降支近踝沟处于外踝前动脉或跗外侧动脉吻合，发出皮支至皮下。
（3）胫前动脉穿支：胫前动脉穿支血管，于小腿远端自前肌间隔穿出，参与形成腓浅神经血管轴。
2.神经 腓浅神经在腓骨颈处起于腓总神经，先位于腓骨长肌与腓骨短肌之间，下降至腓骨长肌与趾长伸肌之间，穿过前外侧肌间隔后沿趾长伸肌浅面下行，分别以主干和分支穿出深筋膜。主干形式中，将近一半的类型在踝间线上3.2cm，踝头线前2.8cm处分为2终支，跨过踝关节至足背，沿途发出返支、前内侧支和后外侧支，分布于小腿中、下1/3区前外侧皮肤。返支分布于小腿中1/3区前外侧皮肤。足背内侧皮神经与腓深神经吻合者约占28.1%，而与足背中间皮神经吻合者约占18.8%；足背中间皮神经与腓肠神经吻合者约占28.1%。
3.静脉 静脉血可经神经动脉网及筋膜动脉网的伴行静脉至皮瓣的浅静脉或营养动脉的伴行静脉，最后归于深静脉。此外，浅静脉也可经交通静脉至深静脉。
【体位】
仰卧位，供区肢体膝关节略屈曲外翻，以较好暴露手术部位。
【麻醉】
腰麻。
【皮瓣设计】
近端蒂皮瓣取头踝连线中、下1/3交界处至踝间线与趾长伸肌腱交点的连线作为皮瓣的纵轴（相当于腓浅神经或足背内侧皮神经的体表投影部位），而远端蒂皮瓣则以胫前动脉体表投影线为中轴或至少将该投影线包含在蒂部宽度（一般3～4cm）之内；皮瓣设计面积常可从小腿中上1/3交界处至踝间线下1～2cm，若为近端蒂皮瓣，则以腓浅动脉或其深支，或第1支肌间隔血管为蒂部；而远端蒂皮瓣则以腓动脉终末穿支的升、降支及其所营养的腓浅神经为蒂，皮瓣的旋转轴点设计在内外踝连线上2～3cm（图11-4-8）。
图11-4-8 皮瓣设计
A.腓动脉终末穿支升支蒂浅；B.腓动脉终末穿支降支蒂神经营养血管皮瓣的腓浅神经营养血管皮瓣
【手术步骤】
（1）按设计宽度从两侧切开深筋膜，若为远端蒂皮瓣，可做S形切口，在皮下脂肪的浅层间两侧分离，保留少许脂肪颗粒在皮瓣上，形成两个真皮下血管网皮瓣。随后将皮下组织与深筋膜临时固定几针防止脱离。
（2）切开其皮肤及深筋膜，游离并切断腓浅神经及其营养血管，从深筋膜下疏松组织中掀起组织瓣，包括深筋膜、皮下脂肪和腓浅神经及其营养血管。注意保留供区肌膜和腱旁膜的完整。
（3）放松止血带后观察组织瓣渗血情况。
（4）若皮瓣血供可，翻转180°，至受区创面。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）对于以腓浅神经分支形式穿出深筋膜者，视临床需要，可取其中一条作为该皮瓣的感觉神经。但在切取过程中，若估计有可能损伤营养血管时，应将另一条神经收纳于皮瓣内，使皮瓣血供保持完好。
（2）术前常规使用超声多普勒血流仪，确定营养动脉的穿出部位。
（3）为保证皮瓣有充足血液供应，其基部应保留1.5～3cm宽的筋膜组织。
（4）腓浅神经转位后可与受区的皮神经吻接，通过神经再生，恢复皮瓣的感觉。
（5）越近蒂部，分离越需仔细，防止损伤进入组织瓣的细小穿支血管。
【术后处理】
（1）烤灯照射，定时监测皮温，并注意观察皮瓣颜色及毛细血管反流情况。
（2）定期更换敷料，避免血管蒂受压。应及时处理血管危象。术后2周拆线。
【并发症】
1.穿支血管的破坏 皮瓣蒂部的穿支血管较细小，常常容易破坏，影响皮瓣侧成活。术前应常规用超声多普勒血流仪，确定营养动脉的穿出部位。术中必须注意对穿支血管的保护，在分离过程中，越近蒂部越需仔细，防止损伤进入组织瓣的细小穿支血管。若术中估计有可能损伤营养血管，则可将另一条神经收纳入皮瓣内。
2.静脉回流障碍 可表现为皮瓣表面散在性水疱、肤色暗红、皮温降低。若出现皮瓣血液循环障碍，应及时处理，可拆除部分缝线，并清除皮瓣深面血肿。
3.供区损伤 对于皮瓣供区处理应伴随皮瓣转移同时进行，对于较小创面可直接拉拢缝合，否则，必须再对供区创面植皮覆盖。
【优缺点】
1.优点
（1）具有感觉功能，耐摩擦。
（2）皮瓣厚度适宜，逆行转移覆盖足部创面后，无明显臃肿现象。且属局域性皮瓣，转移组织与受区相近。不牺牲小腿知名动脉，对肢体血液循环无影响。
（3）供区部位隐蔽性好，穿上长裤或长袜可掩饰植皮区或瘢痕，不影响美观。
（4）以腓动脉终末穿支的降支为蒂时，可修复前足软组织缺损。
（5）手术简单，容易开展，且不需吻合血管，耗时短。
2.缺点 该皮瓣切取面积有限，较腓肠神经营养血管皮瓣小；蒂部的处理，尤其是以腓动脉终末穿支的降支为蒂时，对术者的显微技术要求较高。
【典型病例】
周某，男，63岁，腓动脉终末穿支的降支为蒂的逆行腓浅神经营养岛状皮瓣转移覆盖裸露第1跖骨（图11-4-9）。
图11-4-9 腓动脉终末穿支的降支为蒂的逆行腓浅神经营养岛状皮瓣转移覆盖裸露第1跖骨
A.左足背皮肤软组织缺损及第1跖骨裸露；B.设计腓动脉终末穿支的降支为蒂的逆行腓浅神经营养岛状皮瓣14cm×6cm；C.已掀起皮瓣；D.术后6个月供、受区愈合情况